Article body

Introduction

Les transformations actuellement en cours dans le système de santé et dans les hôpitaux du Québec nous concernent à plus d’un titre. L’accessibilité et la qualité des soins et services iront-elles en se dégradant ? L’État se désengagera-t-il au profit du privé et de l’économie sociale ? Ces transformations sont-elles autre chose qu’une simple adaptation au néolibéralisme ambiant ? Quel est l’impact des compressions budgétaires sur le système de santé et sur l’hôpital ? Sans ignorer ces questions fondamentales, omniprésentes, il s’agit dans cet article de se pencher plus spécifiquement sur les changements à l’hôpital et dans le travail infirmier. Ces changements s’inscrivent dans un mouvement nord-américain et occidental, dans lequel le Québec est parmi les derniers à s’engager. Connaîtra-t-il une évolution différente ?

Le phénomène qui se déroule présentement dans les hôpitaux et affecte le travail infirmier relève d’une reconfiguration du réseau de la santé et de l’hôpital et d’une réorganisation du travail. Il concerne la chaîne de production des soins de santé et la place que l’hôpital y occupe. Au sein de l’hôpital, il remet en cause le processus de dispensation des soins en vue d’une plus grande rationalisation. Le travail infirmier est touché dans la mesure où, confronté à de nouvelles exigences et contraintes, il est réorganisé. Tout cela prend place dans un contexte d’importantes compressions budgétaires qui ont un impact considérable sur la disponibilité des ressources et sur l’emploi, à propos duquel on assiste à une réduction majeure.

Faut-il en conclure à une évolution régressive, dominée par le néolibéralisme et se conjuguant inéluctablement à une destruction des acquis de l’État-providence et à une déqualification du travail ? Certains auteurs n’hésitent pas à l’affirmer (Gill, 1998 ; Côté et al., 1998). Pour notre part, nous voudrions mettre en évidence la double nature des transformations en cours. D’une part, celles-ci posent des contraintes qui, si personne n’intervient, sont susceptibles de conduire à des évolutions régressives. Par contre, elles offrent aussi des possibilités et des occasions qui, selon la manière dont elles sont saisies par les acteurs sociaux, ouvrent la voie à d’autres évolutions.

Le modèle de reconfiguration de l’hôpital et de réorganisation du travail infirmier à l’oeuvre aux États-Unis a largement été décrit dans la littérature scientifique et professionnelle. Après en avoir rappelé les principales dimensions, il nous servira d’outil d’analyse et de point de comparaison pour étudier les transformations au Québec. Pour mieux ancrer notre propos, le texte s’appuie sur une étude de cas, en cours de réalisation au Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ).

Le modèle américain de reconfiguration du système de santé

Bien que la crise à l’origine de la restructuration du système de santé et de l’hôpital au Québec possède certainement des racines bien québécoises (Bélanger et Lévesque, 1990 ; Commission Rochon, 1988), les paradigmes qui inspirent la reconfiguration actuelle proviennent dans une large mesure des États-Unis[1]. Sur la base de la littérature américaine spécialisée[2], le modèle américain, le plus souvent dénommé « patient-focused care », sera présenté dans ses principales dimensions, soit la gestion du réseau, la gestion de l’emploi, la gestion et planification de la production des soins dans l’hôpital ainsi que l’organisation du travail infirmier. Brièvement résumées dans les prochains paragraphes, ces dimensions feront l’objet de développements plus importants dans les autres sections.

À l’égard de la gestion du réseau, on assiste à l’invasion des contraintes économiques et financières dans la gestion des soins et services de santé afin d’optimiser l’utilisation des ressources de l’ensemble du réseau, soit le continuum de soins s’étendant de l’hôpital au domicile (supply chain). Il s’agit notamment de réduire l’importance de l’hôpital de courte durée, la composante la plus dispendieuse du système, et d’en réserver l’utilisation aux soins spécialisés et hyperspécialisés. Bref, c’est le virage ambulatoire, appuyé sur la médecine et la chirurgie d’un jour. Aux États-Unis, on parle plutôt de managed care.

La gestion de l’emploi se caractérise, pour sa part, par une réduction considérable du personnel dans la dispensation des soins de santé (downsizing). Elle fait appel également à une révision de la composition du personnel soignant, afin de mieux faire correspondre le niveau de rémunération aux qualifications effectivement utilisées dans l’accomplissement du travail. L’objectif est alors de réduire la masse salariale.

Au chapitre de la gestion et de la planification de la production des soins dans l’hôpital, il s’agit, comme dans le secteur manufacturier, de reconcevoir le processus de production en l’orientant vers les clients, en vue de réduire le temps de cycle de production des soins de santé et d’éliminer les activités qui n’ajoutent pas de valeur (waste). Cette reconfiguration de l’hôpital amène d’abord une décentralisation des services et leur relocalisation au sein des unités de soins, et ce, pour éviter les déplacements des patients et en assurer une meilleure gestion par les unités de soins. La reconfiguration entraîne également un regroupement des patients selon la similitude des diagnostics et des soins requis, exigeant donc le même type de qualifications et d’expertise du personnel. Il est suggéré de former des unités ayant une certaine masse critique de patients, de l’ordre de 75 à 100 patients. Ensuite, la reconfiguration s’appuie sur une standardisation des soins et traitements dispensés pour des diagnostics identiques afin de réduire la variabilité dans la production de soins à l’aide d’outils comme le suivi systématique, le cheminement critique ou les cartes de soins, c’est le case management. Enfin, cette transformation du mode de dispensation des soins s’accompagne d’un renforcement des équipes multidisciplinaires, réunissant tous les professionnels qui interviennent dans le traitement d’un même cas pour en définir un cheminement approprié et en faire le suivi.

Sur le plan de l’organisation du travail, les changements prennent la forme d’un aplanissement de la structure hiérarchique et d’une modification de la composition des équipes de soins (skill-mix alterations). Au soin global, primary nursing, se substitue une approche de soins, caractérisée par une combinaison d’infirmières, d’infirmières auxiliaires et de préposés aux bénéficiaires. Certains auteurs qualifient cette évolution de Back to the Future (O’Malley et Llorente, 1992), car c’est le retour au travail d’équipe qui avait dominé des années 1950 aux années 1970.

Dans quelle mesure ces transformations, observées aux États-Unis, sont-elles présentes dans l’actuelle reconfiguration du réseau de santé et de l’hôpital au Québec ? En quoi modifient-elles le travail infirmier ? Pour apporter des éléments de réponse à ces questions, nous avons entrepris une recherche au CHUQ.

Méthodologie et terrain de recherche

Dans le cadre d’un partenariat de recherche avec la direction et les syndicats du CHUQ, nous avons procédé à l’étude du travail infirmier. Débutée en septembre 1998, la recherche est toujours en cours. Les résultats présentés ici portent sur le processus de reconfiguration dans l’hôpital et sur le travail infirmier dans six unités de soins. À l’aide de la direction des soins infirmiers, nous avons retenu des unités se distinguant par le degré de spécialisation des soins dispensés et par leur mission[3]. Les données ont été recueillies à l’aide de l’observation directe sur les unités, d’une durée moyenne d’une vingtaine de jours dans chaque unité, et d’entrevues semi-structurées avec un certain nombre d’informateurs clés représentant les diverses catégories de personnel. La collecte des données s’est essentiellement déroulée pendant l’automne 1998 et l’hiver 1999. Des entrevues ont également été faites avec les principaux représentants de la direction (Direction des soins infirmiers [DSI], Direction des ressources humaines [DRH], Direction des services cliniques et diagnostiques hospitaliers [DSCDH] et les trois coordonnatrices de regroupement de clientèle) et un certain nombre de représentants syndicaux (deux syndicats d’infirmières et un syndicat représentant le personnel général). Des recherches complémentaires ont été enfin effectuées sur divers documents publiés et statistiques, relatifs au personnel et aux activités de production de soins du CHUQ et des autres centres hospitaliers du Québec Métropolitain.

Le CHUQ résulte du regroupement, en 1995, de trois hôpitaux de la région métropolitaine de Québec, soit l’Hôtel-Dieu de Québec, Saint-François d’Assise et le Centre hospitalier de l’Université Laval. Il employait, en 1999, 6 340 personnes, dont 197 cadres et 6 143 employés syndiqués, regroupés dans 10 syndicats, détenant ensemble 65 unités d’accréditation. De ce nombre, on comptait 2 158 infirmières, représentant le principal groupe d’employés. Au nombre total d’employés s’ajoutaient plus de 900 médecins. Cette même année, le CHUQ regroupait près de 900 lits de courte durée, répartis entre les différentes spécialités médicales (CHUQ, 1999b ; CHUQ, 1999c : 3)

Virage ambulatoire et downsizing

Dans le Québec Métropolitain, le virage ambulatoire, entrepris en 1995, a entraîné la fermeture d’un hôpital et la conversion de trois hôpitaux de courte durée en hôpitaux d’hébergement et de soins de longue durée. Il y a eu également la fusion de trois hôpitaux pour former un Centre hospitalier universitaire, soit le CHUQ. Tout s’est déroulé rapidement : ainsi, en l’espace de moins d’un an, entre juin 1995 et avril 1996, le quart des lits de courte durée ont été fermés (736 sur 2 805) et entre mars 1996 et mars 1997, 3 730 emplois ont été supprimés, représentant 12,3 % du personnel de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec (incluant la Communauté urbaine de Québec ainsi que dans les municipalités régionales de comté [MRC] de Portneuf et Charlevoix). Les budgets ont été comprimés ; ainsi celui de la Régie a diminué de 12 % entre 1994-1995 et 1997-1998 et celui des centres hospitaliers de courte durée a diminué de 22,9 % au cours de la même période. Ces quelques chiffres illustrent à quel point ce sont les compressions budgétaires qui commandent les transformations.

Au CHUQ, les réductions budgétaires sont de l’ordre de 18 % au cours des années 1994-1995 et 1997-1998. Entre janvier 1995 et novembre 1998, le nombre de lits de courte durée est passé de 1 227 à 886, soit une réduction de 341, représentant 27,8 % des lits en début de période. C’est la chirurgie qui a connu la plus forte baisse, soit une réduction de 164 lits, soit l’équivalent de 38,4 % ; la diminution en chirurgie représente la moitié de la diminution totale (CHUQ, 1999a).

Quant à la réduction de l’emploi, elle est proportionnelle à celles du budget et du nombre de lits : en effet, au cours des cinq dernières années (1995-1999), il y a eu une perte de 1 135 emplois parmi les employés titulaires de postes (TCR ou temps complet régulier et TPR ou temps partiel régulier). Leur nombre est passé de 5 467 au 31 mars 1995 (CHUQ, 1996) à 4 332 au 31 mars 1999 (CHUQ, 1999b), soit une perte de 20,76 % au cours de la période[4]. En fait, l’évolution de l’emploi au cours des cinq dernières années (entre 1995 et 1999) a été la suivante : sur 20 employés en 1995, 9 ont quitté leur emploi et ils ont été remplacés par 5 nouveaux employés qui ont été embauchés. Si bien que l’emploi a été réduit de 20 % (soit 4 sur 20) au cours de la période et qu’un peu plus d’un départ sur deux a été remplacé (en fait 5 sur 9)[5]. Il s’agit là d’un véritable séisme de magnitude supérieure. Les équipes de travail sont réduites et cette déstructuration est amplifiée par le mode de réduction choisi, soit les départs assistés, à la discrétion des employés sans tenir compte du maintien des expertises sur les unités et départements. Il y a donc une perte considérable d’expertise collective avec le départ des anciens et les réseaux de collaboration et de coopération, établis entre les coéquipiers au fil des ans de travail en commun, sont détruits. Quant aux survivants, ils doivent accomplir des tâches pour lesquelles ils ne possèdent pas nécessairement l’expertise et l’expérience tout en assumant une part de la formation des nouveaux. L’impact de ces mouvements de main-d’oeuvre, auxquels s’ajoute la supplantation, sur la dispensation des services et le travail des survivants serait à évaluer plus finement. Cela demeure un contexte fort contraignant pour réaliser le virage ambulatoire et les autres changements en milieu hospitalier et sur les unités de soin. Tant qu’il perdure, ce contexte entrave considérablement toute réorganisation du travail faisant appel à l’implication et à la participation des salariés. Il favorise plutôt une approche centralisée et autoritaire, alimentée par la démotivation du personnel.

De plus, le virage ambulatoire, au coeur de la reconfiguration du réseau des services de santé, amène l’hôpital de courte durée en santé physique à se concentrer sur les cas aigus, requérant des traitements spécialisés et surspécialisés. Par ailleurs, les durées d’hospitalisation sont réduites, car la préparation aux traitements et à la convalescence se déroulent à l’extérieur de l’hôpital. De plus, les effets combinés du vieillissement de la population et de l’usage des nouvelles technologies médicales entraînent un accroissement considérable du nombre de personnes âgées souffrant de multiples pathologies et complexifient les cas à traiter ; cela se traduit par une intensité et une complexité accrues des soins requis par les personnes hospitalisées et dispensés par le personnel infirmier (Krapohl et Larson, 1996 ; Thibault et Desrosiers, 1990). Par ailleurs, la réduction des lits ne s’accompagne pas d’une réduction proportionnelle des patients : d’une part, la durée des séjours est réduite et un plus grand nombre de patients séjournent dans un nombre réduit de lits ; d’autre part, un nombre croissant de patients utilisent dorénavant la médecine et la chirurgie d’un jour. Au CHUQ, quelques indicateurs soulignent cette évolution récente, soit entre les années 1995-1996 et 1997-1998. Ainsi, au cours de cette période, nous assistons à :

  • une réduction de 15,3 % de la durée moyenne des séjours de courte durée, qui est passée de 9,16 jours à 7,76 jours ;

  • un accroissement de 4,3 % du nombre d’usagers admis en courte durée et en pouponnière ;

  • un accroissement substantiel des accouchements, soit près de 70 % ;

  • une légère diminution des visites en urgence, mais un accroissement des visites en consultations externes ;

  • un accroissement important du nombre d’usagers au bloc opératoire, soit 12,3 % ;

  • un accroissement de 23 % du nombre d’usagers en chirurgie et la création d’une unité de soins ambulatoires qui sera incidemment l’un des objets de cette recherche (CHUQ, 1997 :7 et 16 ; CHUQ, 1999c : 3).

Le virage ambulatoire et la réduction du personnel se traduisent par des charges de travail plus lourdes. Cet alourdissement de la tâche est particulièrement manifeste chez les infirmières, ainsi que l’ont observé les auteurs d’une étude récente sur les infirmières de la région de Québec[6] (Bourbonnais et al., 1998) et l’ont reconnu divers intervenants (Joron, 1995 ; Conseil des services essentiels, 1998) et rapports (Groupe de travail sur la planification stratégique de la main-d’oeuvre infirmière, 1999 : 6)[7]. Dans les unités étudiées, l’alourdissement des charges de travail est nettement perceptible et il est reconnu à l’unanimité des intervenants rencontrés.

Notons toutefois que le virage ambulatoire ouvre aussi de nouvelles possibilités au niveau de la coordination des soins et de l’enseignement ; nous y reviendrons plus loin. Par ailleurs, la complexification des maladies et le vieillissement de la population, conjugués au virage ambulatoire, nécessitent le renforcement du travail en équipe multidisciplinaire, soit la réunion de tous les intervenants professionnels autour d’un cas, afin d’en planifier les interventions et en faire le suivi. Quelle sera la place de l’infirmière dans ces équipes ?

Gestion et planification de la production des soins

Les initiatives sont en cours au CHUQ, mais elles sont inégalement avancées. La décentralisation des services et leur relocalisation dans les unités de soins ne sont guère entreprises. Subsistent encore les directions centralisées de services auxiliaires et services diagnostiques. Le regroupement des patients selon la similitude des diagnostics et des soins requis est commencé et il existe trois grands regroupements de clientèles qui sont assez largement définis (périnatalité et pédiatrie ; chirurgie et soins intensifs ; médecine, gériatrie et santé mentale ; ainsi que toxicomanie, néphrologie et oncologie), regroupant des unités de soins dont la spécialité est beaucoup mieux définie.

Quant à la standardisation des soins et traitements dispensés pour des diagnostics identiques, son implantation a débuté récemment sous la forme d’un programme de suivi systématique des clientèles, qui concerne en fait davantage le suivi des épisodes de soins dispensés en centre hospitalier. C’est en fait une priorité de la Direction des soins infirmiers (DSI).

Cette rationalisation s’inscrit dans l’objectif de réduction des coûts et d’accroissement de l’efficacité. Elle se propose de combler le déficit d’évaluation de la pratique médicale et infirmière, maintes fois souligné dans la littérature et notamment dans le rapport de la Commission Rochon (Commission Rochon, 1988 ; CSBE, 1995). Elle s’appuie sur le constat de l’existence d’une très grande variabilité dans la pratique médicale et infirmière, tant au regard des diagnostics, des traitements dispensés que de la durée des séjours à l’hôpital pour des cas identiques. Elle vise précisément à réduire cette variabilité et à standardiser les pratiques. Pour ce faire, il est nécessaire de procéder à une certaine « typification » des cas, pour lesquels sont ensuite définis des traitements et des soins homogènes ainsi qu’une durée d’hospitalisation. Cette approche est apparue aux États-Unis sous la pression des organismes (Medicare, compagnies d’assurances, Health Maintenance Organization) responsables du paiement des soins de santé pour leurs membres ou clients. Pour contrôler les coûts des soins de santé, ces organismes ont décidé d’accorder aux hôpitaux, en guise de paiement, un montant prédéterminé et standard pour divers types de diagnostics, peu importe la durée d’hospitalisation ainsi que le volume et la nature des soins et traitements dispensés dans un hôpital en particulier[8]. Ils ont alors défini 475 DRG ou Diagnosis Related Groups[9]. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) en compte aujourd’hui environ 600 (Nadon et al., 1993 : 11). Pour chacun de ces DRG, les hôpitaux ont été contraints d’évaluer l’impact des pratiques médicales et infirmières sur les coûts et sur l’état de santé des patients. Ainsi, les considérations financières doivent être envisagées pour chaque action clinique, dans chacun des cas. Pour les soins infirmiers, le principal paramètre à contrôler devient la durée d’hospitalisation, qu’il faut réduire au minimum. Selon un auteur américain, les DRG ont introduit dans les pratiques hospitalières une révolution tout aussi majeure que la pénicilline (Zander, 1988). Les directions d’hôpital procèdent donc à l’introduction d’un système de gestion des cas ou des épisodes de soins et de traitements, soit le « case management  », que l’on traduit en français par le « suivi systématique de clientèles ». Cette approche se définit comme « une planification chronologique du processus de traitements – soins, et des résultats cliniques escomptés ; il tient compte de la durée de séjour prévue en fonction de l’état clinique du client » (OIIQ, 1996 : 11). Pour un cas typique ou pour un diagnostic donné, une durée d’hospitalisation est déterminée et, pour chaque jour, des soins et des traitements appropriés sont prévus et des résultats escomptés sont précisés. Par ailleurs, le suivi systématique de clientèles introduit une dimension gestionnaire dans le travail clinique : pour le personnel infirmier et médical, la dimension des coûts, notamment sous l’obligation de réduction des durées d’hospitalisation, est intégrée dans les pratiques.

La « typification » des cas, dans le cadre du suivi systématique de clientèles, entraîne une certaine rationalisation, voire une standardisation, du travail clinique. Mais, pour reprendre la distinction introduite par Gadrey, c’est une rationalisation professionnelle et non pas industrielle. En effet, le type de rationalisation à l’oeuvre vise à mieux formaliser les traitements et soins appropriés pour un diagnostic afin d’améliorer les performances d’efficacité et de qualité du travail. Il ne cherche pas à prescrire un ensemble de procédures que les intervenants n’auraient qu’à appliquer de manière mécanique. Bien au contraire : le jugement professionnel et l’autonomie sont toujours requis étant donné la complexité et l’individualisation de chaque cas à l’intérieur d’un même DRG. Dès lors, la gestion des écarts par rapport aux normes constitue une dimension très importante du travail.

Le suivi systématique offre un nouvel espace d’exigences productives et de qualifications consistant en la conception et la coordination de l’ensemble des soins, en examens et traitements requis par un patient ainsi qu’en interventions et visites des médecins et autres professionnels. Cette coordination revêt une importance d’autant plus grande qu’il s’agit de réduire la durée d’hospitalisation et les coûts en éliminant les soins inutiles, tout en assurant la qualité par des soins appropriés, dispensés en temps requis. Qui sera responsable de cette coordination ? L’infirmière de chevet, l’assistante infirmière-chef (AIC), une infirmière bachelière ou tout autre professionnel spécialisé dans cette fonction ? En outre, la conception des suivis systématiques, la surveillance du cheminement des cas particuliers, ainsi que la gestion des écarts par rapport au programme établi nécessitent le renforcement des équipes multidisciplinaires, auxquelles sont invités à participer tous les professionnels intervenants. Quelle sera la place de l’infirmière de chevet dans ces équipes ? Y participera-t-elle directement ou sera-t-elle représentée par l’AIC ou une collègue spécialisée dans cette fonction ? Ces équipes multidisciplinaires, qui s’apparentent aux groupes d’amélioration de la qualité dans le secteur manufacturier, sont chargées de la résolution des problèmes de qualité et de production et de l’amélioration des méthodes de travail. La participation des travailleurs est alors grandement valorisée. Mais deux modèles de groupes d’amélioration de la qualité sont observés sur le terrain et dans la littérature scientifique : l’un faisant davantage appel aux experts, techniciens et ingénieurs et reléguant la participation des travailleurs à un rôle secondaire, tandis que l’autre est organisé principalement autour de la participation des travailleurs (Appelbaum et Batt, 1994). Lequel de ces modèles inspirera les équipes multidisciplinaires au CHUQ ? Dans les unités observées, l’introduction du suivi systématique en est à ses débuts et les infirmières de chevet sont peu touchées par cette mesure ; semble alors dominer une approche plus centralisée et offrant peu de participation aux infirmières de chevet.

Réorganisation du travail

Au CHUQ, depuis 1995, le nombre de cadres a été considérablement réduit. Ce nombre est passé de 312 en mars 1995 à 197 en mars 1999, soit une réduction de 115 postes, ou l’équivalent de 36,8 % (CHUQ, 1999b). L’étendue de contrôle des cadres de premier niveau et des chefs d’unités s’est considérablement accrue, ainsi que leur part de responsabilités et charge de travail. Les AIC assument aussi une part importante des responsabilités ; toutefois, ces dernières n’ont pas été dévolues de manière tangible aux infirmières de chevet. La situation est cependant variable suivant les unités.

Concernant la réorganisation du travail, l’enjeu se déplace vers la division du travail entre les différentes catégories de personnel soignant et vers la conception des postes de travail (work design). Aux É tats-Unis, les approches de soin global, dans lesquelles les infirmières sont, chacune, assignées à un petit nombre de patients à qui elles dispensent l’ensemble des soins, sont délaissées au profit de formes apparentées au « travail d’équipe »[10]. Ainsi, certaines fonctions, considérées comme ne requérant pas les qualifications professionnelles de l’infirmière, sont attribuées à du personnel non infirmier (unlicensed assistive personnel, UAP, en fait l’équivalent des préposés aux bénéficiaires), dont le salaire est en moyenne de 20 % à 40 % inférieur à celui des infirmières. Cela contribue grandement à la réduction des coûts salariaux et, soutiennent les promoteurs de l’usage des UAP, cela libère les infirmières des soins de base pour qu’elles puissent se consacrer aux fonctions qui requièrent leur expertise professionnelle. Par contre, les opposants craignent une sérieuse détérioration de la qualité des soins avec l’usage accru de personnel non infirmier, n’ayant en outre aucune formation reconnue et certifiée (Furlong et Wilken, 1998 ; Hughes, 1996 ; Huston1996 ; Krapohl et Larson, 1996 ; Lacey et Beck-Warden, 1998 ; Sibbald, 1997).

Ce modèle repose donc sur une redivision du travail infirmier qui est décomposé en ses différentes tâches élémentaires. Ces dernières sont ensuite regroupées, selon leur degré de complexité, pour former autant de postes de travail différents, qui sont enfin attribués à diverses catégories de personnel, distinctes selon leur qualification et le niveau correspondant de rémunération. Ce modèle s’accompagne d’une fragmentation accrue du travail infirmier et de la réduction importante du nombre d’infirmières qualifiées dans la prestation des soins et traitements. Les infirmières se concentrent dans la gestion des cas et la prestation de soins complexes et plus techniques, soit directement reliés à la prescription médicale ou faisant appel à l’autonomie professionnelle, alors que les autres types de soins sont dispensés par d’autres catégories de personnel, dont la rémunération est inférieure (Koch et Esmon, 1998 ; Price, 1998 ; Richardson, 1994 : White, 1997). Ce modèle est en voie de devenir dominant aux États-Unis. Cela s’expliquerait en partie par la pénurie d’infirmières diplômées (registred nurses ; Hendrickson, Doddato et Kovner, 1990) et par la faiblesse et des corporations professionnelles d’infirmières et des organisations syndicales, le taux de syndicalisation n’étant que de 20 % (Boston, 1995). Ainsi, les organisations professionnelles et syndicales ont été incapables de contrer les stratégies patronales en milieu hospitalier et la déréglementation de la profession infirmière, rendant ainsi possible l’accomplissement d’une partie de leurs actes par du personnel non qualifié et moins dispendieux (FIIQ, 1996). Ce dernier modèle s’apparente à une certaine rationalisation industrielle, malgré les difficultés d’introduire une telle rationalisation dans les services de santé.

Qu’en est-il au CHUQ et dans les unités observées ? Cette évolution à l’américaine n’a pas du tout été observée. En effet, l’approche de soin global domine et les compressions budgétaires de même que les réductions de personnel ne se sont pas accompagnées d’une diminution relativement plus importante des infirmières. Leur importance relative dans l’ensemble du personnel et dans le personnel soignant est restée stable. Soulignons en outre que les infirmières auxiliaires ont, à toutes fins pratiques, disparu des unités de soins et il ne reste que quelques préposés aux bénéficiaires sur les unités de soins. Dans les unités ayant fait l’objet d’une observation, les infirmières représentent entre 80 % et 90 % du personnel soignant. Toutefois, à l’intérieur du soin global, deux configurations différentes sont observées dans les unités, selon l’importance relative des composantes[11]  de la tâche des infirmières. Chacun de ces modèles, résumés dans le tableau suivant, comporte des conséquences spécifiques sur la professionnalisation et la qualification du travail.

Tableau 1

Deux modèles d’organisation du travail infirmier

Deux modèles d’organisation du travail infirmier

-> See the list of tables

Dans les unités d’orthopédie et de médecine générale s’impose le modèle de la déqualification et de la déprofessionnalisation du travail[12]. Les infirmières se concentrent sur les soins de base et les techniques élémentaires. L’alourdissement de la charge fait disparaître en grande partie le travail relationnel et émotionnel (tender loving care), alors que le fardeau de travail est vécu comme écrasant ; le travail est routinier et sans grande incertitude. La coordination des soins requis par les patients et les contacts avec les médecins et autres professionnels sont généralement assumés par l’AIC. Il y a perte du sentiment professionnel, puisque le travail ne fait pas appel au savoir et au savoir-faire de la profession. Est-ce à dire que la situation est mûre pour le remplacement des infirmières par d’autres catégories de personnel moins qualifiées et moins chères ? La reprofessionnalisation du travail représente ici tout un défi ; elle passe certainement par l’allègement des tâches et la revalorisation des composantes négligées du travail infirmier.

Dans l’unité coronarienne et celle des soins ambulatoires, le travail est requalifié et reprofessionnalisé. Les composantes dominantes de la tâche sont, dans la première unité, les techniques complexes et l’enseignement, et dans l’autre, l’enseignement et la communication avec les patients ainsi que la coordination des soins. Faisant appel à des habiletés techniques complexes, à des habiletés communicationnelles et à des habiletés gestionnaires, le travail renforce l’autonomie des infirmières, qui est la base du professionnalisme (Brint, 1993 : Friedson, 1984). Les infirmières sont proches des médecins, avec qui elles entretiennent des relations plus égalitaires ; la spécialisation des unités et la qualification des infirmières favorisent le rapprochement avec les médecins (Aiken, 1995). L’organisation du travail exploite pleinement les possibilités de la reconfiguration de l’hôpital et le virage ambulatoire, en offrant aux infirmières un travail requalifié et reprofessionnalisé ; l’acuité des cas exige des techniques nursing complexes ; la réduction de la durée des séjours, l’éducation du patient à la prise en charge de sa santé, ainsi que la médecine et la chirurgie d’un jour exigent davantage d’enseignement ; tout cela nécessite enfin une bonne coordination des soins que l’infirmière, particulièrement à la façon de nos voisins du Sud, est appelée à faire.

Enfin, bien que non observé dans les unités comme tel, mais plausible compte tenu de certaines manifestations relatives, notamment au suivi systématique et à la participation dans les équipes multidisciplinaires, un troisième scénario est possible ; il reposerait sur une dichotomisation professionnelle du travail parmi les infirmières. Certaines, mieux qualifiées et nommément bachelières, occuperaient les fonctions qualifiantes, notamment reliées à l’enseignement, aux techniques complexes et à la coordination des soins, tandis que les autres seraient confinées dans les soins de base et les techniques élémentaires (Korniewicz et Palmer, 1997).

On observe donc, pour le moment au CHUQ, une évolution différente de la voie américaine. Mais les unités n’évoluent pas pour autant de manière homogène. En effet, des voies d’évolution différentes sont observées selon les unités de soins et leur spécialisation. À première vue, nous serions tentés de conclure à un effet déterminant de la spécialisation de l’unité sur l’évolution du travail. Cependant, dans les faits, cet effet est médiatisé par les choix organisationnels et, dans le cas des unités où la voie déqualifiante a été observée, c’est l’alourdissement des tâches qui rend possible cette évolution.

Conclusion

Nécessaire à bien des égards, la reconfiguration du réseau de la santé et de l’hôpital impose des contraintes nouvelles de coûts et d’efficacité dans l’usage des ressources pour la production des soins de santé. Elle se déroule en outre dans un contexte de compressions budgétaires et de réduction du personnel qui amplifie les dimensions contraignantes. Elle offre cependant des possibilités de requalification et de reprofessionnalisation du travail infirmier. Ces opportunités ne peuvent certes se réaliser qu’à certaines conditions qu’il revient aux divers acteurs d’expliciter et pour la concrétisation desquelles ils doivent travailler. Mais d’autres scénarios opposés sont également possibles et ils semblent dominants au sud de la frontière. Encore peu développée au CHUQ, la reconfiguration laisse la voie ouverte à divers scénarios. Quels sont les facteurs qui entravront son évolution ? La question est ouverte ; mais il est clair que les choses n’évolueront pas d’elles-mêmes dans une orientation ou l’autre. L’intervention des acteurs sociaux, direction, syndicats, organisations professionnelles et salariés, sera nécessaire pour surmonter les obstacles et baliser les trajectoires.