Une échelle de triage en santé mentale, pratique émergente de la mesure, une valeur ajoutée pour l’usager en demande de service en santé mentale

Boucher, Lucie

doi:https://doi.org/10.7202/1036977ar

Introduction

L’Échelle brève de triage RIFCAS en santé mentale 0-99 ans[1] a été développée au moment de la mise en place des guichets d’accès en santé mentale découlant du Plan d’action en santé mentale 2005-2010 – La force des liens (PASM) (MSSS, 2005). Elle devient un instrument incontournable dans le contexte actuel où une réorganisation majeure touche l’ensemble du réseau de la santé et des services sociaux. Le secteur de la santé mentale n’y échappe pas. L’ère est à l’efficacité et l’efficience qui passent par l’opérationnalisation des actes et l’uniformisation des pratiques cliniques, au profit des usagers, de leur sécurité et de l’accessibilité aux services dont ils ont besoin.

Cette échelle de triage transpose en pondération l’ensemble des informations recueillies directement auprès de l’usager et celles d’instruments valides utilisés en clinique, dans le but de trier les demandes de services en santé mentale. Les critères spécifiques et uniformes assurent une mise en priorité équitable pour tous les usagers. L’instrument a été développé de concert avec les intervenants des équipes multidisciplinaires, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux et éducateurs spécialisés, du réseau de la santé et des services sociaux de la région de Québec.

La première partie de cet écrit présente toute la méthodologie du développement et de la validation de la première version conçue pour une clientèle consultant en santé mentale jeunesse et la seconde partie présente la continuité du processus de validation incluant l’adaptation de l’instrument pour une clientèle consultant en santé mentale adulte.

Validation d’une première version

L’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse

La première version de l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse (Boucher, 2009) a été développée, validée et diffusée lors de la mise en place des guichets d’accès en santé mentale des jeunes dans la région de Québec. L’étude de validation a été soutenue par l’Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale.

Tel qu’il avait été déterminé dans le PASM, les équipes de guichet d’accès avaient pour mandat d’effectuer des évaluations de demande de service en santé mentale dans le but notamment, de diriger les usagers vers les services les plus adaptés à leurs besoins, et ce, dans une perspective de « hiérarchisation des services qui vise à offrir le bon service, à la bonne personne, par le bon intervenant, au bon moment, pour la bonne durée et au bon endroit » (MSSS, 2005). Au départ, les équipes multidisciplinaires constituées d’infirmières, de psychologues, de travailleurs sociaux, de coordonnateurs cliniques des programmes Famille-Enfance-Jeunesse et de médecins généralistes se réunissaient toutes les semaines pour déterminer les services les mieux adaptés aux besoins des usagers. En plus de mobiliser toute l’équipe multidisciplinaire, cette tâche d’évaluation et d’orientation s’est avérée complexe en raison de la nature des problèmes en santé mentale. Les mesures validées existantes étaient laborieuses à administrer et elles n’étaient pas conçues pour répondre aux besoins des guichets d’accès qui devaient faire leur tâche dans de courts délais. Une mesure quantitative validée, rapide à administrer et correspondant à des critères objectifs, assurant un traitement équitable des demandes des services d’un guichet à l’autre était souhaitable.

Dans son rapport, La Table des partenaires en santé mentale de l’Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) recommandait le développement d’instruments valides : d’évaluation/orientation, de mise en priorité selon l’intensité des symptômes, voire de communication réseau à l’usage, principalement, des professionnels (agent de liaison) des guichets d’accès aux services de santé mentale (Laurendeau, Vrakas & Labadie, 2007). L’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse a été proposée pour répondre à cette recommandation. De manière plus spécifique, l’instrument pondéré établit la priorité, fournit des balises d’orientation et agit comme instrument de synthèse de communication sur les éléments cliniques essentiels d’une demande de consultation en santé mentale.

L’objectif de l’étude fut de produire, en étroite collaboration avec le milieu susceptible de l’utiliser, un instrument de mesure quantitatif simple et objectif pour assurer un traitement équitable et sécuritaire des demandes de services venant soutenir les décisions de triage au guichet d’accès en santé mentale des jeunes. L’étude a permis de s’assurer de la validité du contenu, de la convergence de l’instrument avec d’autres instruments similaires ainsi qu’avec le jugement des professionnels, et d’en mesurer la fidélité interjuges.

Méthode

La recension de la littérature a porté sur les approches utilisées pour développer des instruments de triage dans le domaine de la santé physique et de la santé mentale, ainsi que sur des instruments déjà existants. Deux études portant sur des listes de critères de priorité en santé mentale des jeunes (Smith & Hadorn, 2002 ; Kaltiala-Heino etal., 2007) ont été retenues.

En partant de cette recension, le contenu de l’instrument a été élaboré et validé par un groupe de discussion de 7 participants recrutés parmi les professionnels de 4 guichets d’accès en santé mentale des jeunes, en respectant la représentativité des différentes professions concernées (infirmière, travailleur social, éducateur spécialisé et psychologue).

Dans la littérature et la pratique clinique, la priorité d’une demande de service est établie selon l’urgence d’intervenir et la gravité de la problématique. Dans cette échelle de triage, l’urgence est captée par des critères liés aux risques mettant la vie en danger, les bénéfices tirés d’une intervention immédiate et le risque de détérioration de l’état sans intervention. La notion de gravité est quant à elle mesurée par l’intensité et la fréquence des symptômes, la diminution du fonctionnement habituel, les répercussions dans plusieurs sphères de la vie, le degré de souffrance et la complexité du tableau clinique. Tous ces critères se retrouvent dans l’un ou plusieurs facteurs de l’échelle constituant l’acronyme RIFCA : Risques, Impressions cliniques, Fonctionnement, autres facteurs Conjoints et Antécédents psychiatriques.

Une fois le contenu de l’échelle complété, uniquement les infirmières furent mises à contribution afin que les autres professionnels impliqués dans l’étape suivante ne soient pas influencés par leur connaissance de l’instrument à valider. Les directives d’administration ont donc été expérimentées avec les infirmières des guichets d’accès en santé mentale des jeunes afin de développer une grande cohérence dans la cotation de l’instrument. Cinq cas cliniques écrits ont été présentés à 5 infirmières pour la mesure de fidélité interjuges.

La validité de convergence a consisté à comparer la correspondance entre les cotes de l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse, le jugement des professionnels des guichets d’accès en santé mentale des jeunes (psychologues, travailleurs sociaux, médecins généralistes et coordonnateurs des programmes Famille-Enfance-Jeunesse) et celui des pédopsychiatres, pour toutes les nouvelles demandes de services retenues par ordre d’arrivée provenant de 4 guichets d’accès en santé mentale des jeunes. Les infirmières des guichets d’accès ont complété l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse à partir de l’évaluation globale de la demande de service par téléphone. Sans connaître les critères de l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse, les professionnels de ces guichets d’accès et les pédopsychiatres ont complété une estimation de la priorité sur une échelle visuelle de 0 à 100 et ont déterminé une orientation de service en se basant sur les dossiers écrits et les discussions de cas en équipe.

Résultats

Fidélité interjuges

L’échantillon de l’étude a été analysé et comparé sur plusieurs caractéristiques sociodémographiques pour s’assurer de sa représentativité. Le résultat de la mesure de fidélité pour le score total à l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse entre 5 juges est fort, avec un coefficient de corrélation intraclasses de r_s= 86*, *p < 0,05 (n = 5).

Convergence

Au total, 93 demandes de services en santé mentale des jeunes ont été cotées avec l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse. Le résultat des 93 demandes a été comparé au jugement clinique des professionnels des guichets sur l’orientation et la priorité qu’ils attribueraient à la demande de service. Les pédopsychiatres ont accepté de poser leur jugement clinique sur les 55 premières demandes arrivées, ce qui constitue un échantillon semblable, mais non identique.

Les moyennes des résultats totaux à l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse présentent des différences selon le niveau de service requis (Tableau 1). Que ce soit selon les guichets ou selon les pédopsychiatres, les moyennes du résultat total à l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse sont inférieures lorsque l’orientation est pour un service général de première ligne (milieu scolaire, clinique TDAH et santé mentale de première ligne) et plus élevées pour un service spécialisé (pédopsychiatrie, centre jeunesse, CRDI et CRDQ).

Tableau 1

**Distribution du score total RIFCA selon l’orientation déterminée par les guichets et les pédopsychiatres**

La convergence entre la priorité déterminée par les équipes de guichet et les pédopsychiatres avec le score total et ceux de chacun des facteurs a été estimée par un coefficient de corrélation habituellement moins fort lorsqu’il s’agit de comparaison avec une échelle visuelle de 0 à 100. (Tableau 2) La relation est forte entre la priorité établie par les guichets et le score total de l’échelle, r = 0,57 tandis que cette relation est un peu moins forte, quoique significative, avec l’évaluation de la priorité par les pédopsychiatres, r = 0,45. Les facteurs conjoints et les antécédents ont un niveau de corrélation faible et non significatif avec une priorité à accorder à une demande de service. L’estimation de la priorité déterminée par les guichets est davantage en lien avec les risques, r = 45, l’impression clinique, r = 55 et l’échelle globale du fonctionnement, r = 33, tandis que celle établie par les pédopsychiatres est davantage liée à l’impression clinique, r = 45.

Coefficients de corrélations de Pearson entre la priorité déterminée par l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse et la priorité évaluée pas les guichets et les pédopsychiatres sur chacun des facteurs — Tableau 2

Coefficients de corrélations de Pearson entre la priorité déterminée par l’*Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse* et la priorité évaluée pas les guichets et les pédopsychiatres sur chacun des facteurs

Les résultats de l’étude portant sur la validation de la première version de l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse ont été comparés à ceux de deux autres instruments de mise en priorité pour les listes d’attente qui ont fait l’objet de programme de recherche d’envergure nationale sur des échantillons de grande taille, le Children’s Mental Health Priority Criteria Tool (Smith & Hadorn, 2002) développé sur un échantillon de 817 patients et le Criteria for specialist level adolescent psychiatric care (Kaltiala-Heino etal., 2007) développé sur un échantillon de 710 patients. Ce dernier fut aussi l’objet de deux études qui ont permis d’évaluer la valeur prédictive des critères sur le besoin d’un traitement spécialisé et sur la durée du traitement requis. (Isojoki et al., 2008 ; Kaukonen et al., 2010).

L’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse contient l’ensemble des critères établis dans le domaine d’intérêts et ces critères présentent une validité de convergence avec la priorité à accorder à une demande de service équivalente ou supérieure aux critères comparables de deux autres instruments. (Figure 1) Les coefficients de corrélations (entre 0 = aucune corrélation et 1 = corrélation parfaite) indiquent dans quelle mesure il y a concordance entre la priorité établie par chacun des critères des instruments de mesure et celle déterminée par le jugement des professionnels.

Figure 1

**Comparaison des coefficients de corrélations entre les études**

Suivi de l’implantation en santé mentale des jeunes

L’utilisation de l’Échelle brève de triage en santé mentale jeunesse a été recommandée pour l’ensemble des guichets en santé mentale des jeunes de la région de Québec, et cet instrument est devenu une nouvelle pratique dans la majorité des guichets entre les années 2010-2013.

Après trois années d’utilisation dans la majorité des guichets d’accès en santé mentale des jeunes, un questionnaire d’évaluation de son implantation a été soumis aux professionnels qui l’utilisent (psychologues, travailleurs sociaux, médecins généralistes et coordonnateurs des programmes Famille-Enfance-Jeunesse) ainsi qu’à leur chef de programme. Les résultats indiquent que l’utilisation de l’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse favorise le développement d’une vision commune, permet d’objectiver les discussions de cas, synthétise et cible l’information de santé mentale essentielle à recueillir lors des entrevues d’évaluations de demande de services.

Validation de la deuxième version l’Échelle brève de triage RIFCAS en santé mentale (0-99 ans)

Méthode

En 2013, les membres du comité régional des coordonnateurs en santé mentale qui avaient comme mandat de proposer une grille de cotation uniforme pour l’ensemble des trois Centres de Santé et de Services sociaux de la région de Québec, de concert avec les établissements de 2^e ligne, ont opté pour demander l’adaptation de L’Échelle brève de triage RIFCA en santé mentale jeunesse à la clientèle adulte.

Une seconde étude soutenue par l’Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale a permis de mettre à jour l’instrument, de l’adapter pour toutes les catégories d’âge et de mesurer la validité de cette nouvelle version.

La recension des échelles de triage spécialisées en santé mentale pour la clientèle adulte existante a été demandée à l’Unité d’évaluation des technologies et modes d’intervention en santé (UETMIS) de l’Institut Universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ) (Fortin & Rioux, 2012). Parmi les instruments recensés, aucun n’avait été conçu pour soutenir les décisions des professionnels des guichets d’accès en santé mentale. Ils étaient plutôt utiles pour déterminer la fréquence de surveillance et d’intervention dans les services hospitaliers d’urgence ou de traitements psychiatriques. Néanmoins, bien que ces instruments n’ont pas la même utilité et ne sont pas utilisés dans le même contexte, certains critères ont pu contribuer à l’adaptation du contenu de l’échelle à la clientèle adulte.

Le contenu a été revu à la lumière des nouvelles pratiques dont la nomenclature de la nouvelle version du Manuel statistique et diagnostic, le DSM 5 (American Psychiatric Association, 2013). Le contenu a aussi été élaboré et validé par un groupe de travail de 5 professionnels représentant chacun des disciplines exerçant en santé mentale adulte (infirmières, psychologues, travailleurs sociaux) recrutés dans 3 centres de santé et de services sociaux.

Dans sa nouvelle version, l’échelle de triage inclut maintenant une section spécifique pour les stress sociaux et peut être utilisée pour la clientèle de tout âge. Elle se nomme Échelle brève de triage RIFCAS en santé mentale 0-99 ans et l’acronyme correspond aux facteurs : Risques, Impressions cliniques ou diagnostiques existants, Fonctionnement, Conditions concomitantes, Antécédents de troubles mentaux et Stress sociaux. Une fois complétés et corrigés, les scores de l’Échelle brève de triage RIFCASen santé mentale0-99 ans se traduisent maintenant en 5 niveaux de priorité : urgente, prioritaire, modérée, normale et faible. La fidélité interjuges a de nouveau été mesurée à partir de cas cliniques provenant de demandes de service adressées au guichet d’accès en santé mentale adulte.

En santé mentale adulte, la comparaison a été possible avec l’instrument habituel de mise en priorité plutôt qu’avec le jugement clinique de professionnels pour établir la mesure de convergence. Les professionnels ont compilé, pour tous les usagers, les résultats obtenus avec leur mesure habituelle de mise en priorité et ceux obtenus à partir de l’Échelle brève de triage RIFCASen santé mentale0-99 ans. Les professionnels des guichets d’accès en santé mentale des jeunes ont fait de même en compilant la cotation de leurs cas cliniques avec la première et la deuxième version de l’échelle.