Corps de l’article

1. Introduction

Plusieurs études ont démontré que les troubles de la personnalité (TP) sont fréquemment rencontrés chez les populations souffrant de troubles liés à l’utilisation d’une substance (TLUS), plus particulièrement le trouble de personnalité antisociale (TPAS) et le trouble de la personnalité limite (TPL) (Kokkevi, Stefanis, Anastasopoulou et Kostogianni, 1998). Par exemple, chez les personnes souffrant d’un TLUS associé aux opioïdes, 21,5 % répondraient aux critères diagnostiques du TPAS et 5,2 % les critères diagnostiques du TPL (Brooner, King, Kidorf, Schmidt et Bigelow, 1997). À l’inverse, la prévalence des TLUS est évaluée à 15-50 % chez les patients atteints de TPAS (Verheul, 2005) et à près de 57,4 % chez les patients souffrant de TPL (Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin et Burr, 2000). Il a été démontré, dans des études longitudinales, que les patients souffrant de TPL sont deux à trois fois plus susceptibles de développer un nouveau TLUS comparativement aux patients atteints d’autres TP (à l’exception du TPAS) (Links, Heslegrave, Mitton, Reekum et Patrick, 1995). Malgré la forte prévalence de cette comorbidité, les mécanismes sous-jacents à la présence simultanée de ces deux problématiques demeurent peu connus.

D’autre part, le craving joue un rôle clé dans la dépendance aux substances psychotropes (Leggio, 2009) et fait maintenant partie des critères diagnostiques du TLUS dans le DSM-5 (APA, 2013). Le craving, un terme emprunté à l’anglais qui fait référence au désir impérieux ou à la compulsion de consommer chez certains toxicomanes (Kavanagh et al., 2013), est associé à des taux de rechute plus élevés, même en cas d’abstinence prolongée (Paliwal, Hyman et Sinha, 2008) ; cela explique que ce symptôme soit devenu une cible importante dans la mise au point de traitements pharmacologiques ou thérapeutiques en toxicomanie (voir l’article de Morrissette et al. du présent numéro sur le craving et ses différents aspects). Un nombre important de corrélats neurobiologiques, psychologiques et environnementaux, notamment relativement à la désinhibition comportementale et la dysrégulation des affects, ont été établis et permettent maintenant de mieux comprendre ce symptôme (Abrams, 2000). Certains de ces corrélats ne sont pas étrangers à ceux retrouvés chez les patients atteints de troubles de la personnalité, ce qui soulève la possibilité que le craving joue un rôle central dans la vulnérabilité et la sévérité de la toxicomanie chez ces personnes. Bien que des études soient maintenant disponibles pour soutenir une telle hypothèse, aucune revue de documentation scientifique n’a été publiée jusqu’à maintenant sur ce sujet.

L’objectif de cet article est donc 1) de réviser les données disponibles sur l’association entre les TP et le craving, et 2) d’explorer les données portant sur des aspects spécifiques du tempérament communs aux TP et au craving, plus particulièrement l’impulsivité et la dysrégulation affective, qui pourraient expliquer cette association. Ce sujet est d’un intérêt clinique important puisque les TPAS et TPL sont tous les deux associés à une apparition précoce de TLUS (Bornovalova et Daughters, 2007), à une dépendance physique plus sévère (Hesselbrock, 1984), à des taux de rechute plus élevés, à de moins bons résultats face au traitement (Flannery, Volpicelli et Pettinati, 1999) et, enfin, à des conséquences sociales, émotionnelles et légales plus importantes (Kokkevi et al., 1998). Une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents au risque accru de toxicomanie chez les personnes souffrant de TP pourrait contribuer à élaborer des techniques d’intervention mieux ciblées et plus efficaces pour cette population.

2. Méthodologie

Deux revues critiques de la documentation scientifique (en anglais et français, jusqu’en 2013 inclusivement) distinctes ont été menées dans les bases de données Medline et Psychinfo : la première portant sur les TP et le craving et la seconde sur les traits de personnalité et le craving. Pour la première revue de la documentation scientifique, le terme craving a été utilisé en combinaison avec le Medical Subject Headings (MeSH) « personality disorders » permettant d’obtenir 22 articles dans Psychinfo et 26 articles dans Medline. Pour la deuxième revue de littérature, 1 381 articles ont été examinés et 55 sélectionnés dans Psychinfo en utilisant la combinaison du MeSH « craving » et l’un des termes suivants : « psychiatric symptoms », « personality disorders », « personality traits », « affect », « negative affect », « positive affect », « depression », « depressive symptoms », « anhedonia », « impulsivity », « novelty seeking », « alexithymia » et « neuroticism ». Dans Medline, le MeSH « craving » n’existant pas, le MeSH « substance withdrawal syndrome » a dû être employé en combinaison avec le terme « craving » afin de sélectionner 1 060 articles, dont 22 ont été retenus en fonction des mêmes mots-clés énumérés plus haut. Ces deux recherches ont permis de relever les liens entre le craving et différents traits de personnalité, dont l’impulsivité. Enfin, « impulsive behaviour » dans Medline et « impulsiveness » dans Psychinfo ont donc été combinés tour à tour avec le MeSH « antisocial personality disorder » et le MeSH « borderline personality disorder » pour s’assurer de ne pas omettre d’articles spécifiquement pertinents pour ce sujet. Ces recherches ont généré 70 articles au sujet du TPAS et 175 au sujet du TPL, parmi lesquels 19 ont été considérés comme étant pertinents pour notre étude.

3. Données sur l’association entre les TP et le craving

Un nombre restreint d’études ont spécifiquement examiné l’association entre les TPAS ou TPL et le craving. La majorité des travaux recensés porte davantage sur les traits de personnalité associés à ce désir ardent de consommer ou présents chez les patients souffrant de comorbidité TP et TLUS. Quatre études effectuées lors des trois dernières décennies se sont néanmoins révélées dignes d’intérêt et sont présentées dans le tableau 1.

La première, publiée en 1983 (Nace, Saxon Jr et Shore, 1983), met en lumière une association positive entre le craving et le TPL chez une population de 94 patients dépendants à l’alcool (trouble lié à l’alcool dans le DSM-5). Cette étude démontre en effet que les personnes souffrant de ces deux troubles ont plus tendance à éprouver un désir impérieux de consommer dans les situations de la vie courante que les patients dépendants qui ne sont pas atteints de TP. Le craving se manifeste tout autant dans des situations jugées positives que négatives. Les sujets non atteints de TPL, quant à eux, éprouvent plutôt du craving dans des situations dites stressantes. Alors que l’induction de craving dans des contextes jugés négatifs est peu surprenante, l’équipe de recherche a attribué de façon hypothétique l’effet des stimuli positifs chez les patients avec TP au fait que ce type de situation semble raviver un désir ou besoin primitif irréaliste de faire mieux ou d’obtenir davantage.

Moeller et coll. (1997) ont examiné la relation entre l’agressivité, le TPAS et le craving chez 18 patients dépendants à la cocaïne inscrits dans un centre de désintoxication. Les résultats démontrent que les sujets atteints de TPAS consomment plus de cocaïne et éprouvent davantage de craving que les patients non atteints de TP. L’agressivité était quant à elle corrélée avec le TPAS, mais pas avec le craving et la plupart des facteurs mesurés (sevrage, intensité de la consommation) lorsque l’effet du TPAS est pris en considération.

Plus récemment, Ralevski et coll. (Ralevski, Ball, Nich, Limoncelli et Petrakis, 2007) évaluaient l’impact des TP sur la consommation d’alcool dans une étude clinique randomisée de douze semaines portant sur la dépendance à cette substance. Les chercheurs y comparaient des patients souffrant de TPAS et TPL à des patients n’ayant ni l’un ni l’autre de ces troubles, chacun étant traité pour sa dépendance à l’alcool à l’aide de l’un des traitements pharmacologiques suivants : placebo, naltrexone, disulfiram ou naltrexone/disulfiram. Leurs résultats indiquent qu’il y a une interaction significative entre la présence d’un TP et l’effet du traitement sur le craving pour les deux types de trouble de la personnalité étudiés, à savoir le TPAS (p = 0,019) et le TPL (p = 0,025). Les patients avec un TP répondaient moins bien à la médication ; il n’y avait aucune différence significative par rapport au placebo chez cette population. Par contre, dans les groupes témoins (n’ayant pas de TP), les traitements pharmacologiques étaient significativement plus efficaces que le placebo pour réduire le craving.

Enfin, Krudelbach (Krudelbach, McCormick, Schultz et Grueneich, 1993) a effectué une comparaison entre des consommateurs avec TPL (n = 34) et sans TPL (n = 89) quant à leur impulsivité, leur habileté d’adaptation, leur hostilité, les affects négatifs, le craving et le taux de rechute. Les résultats obtenus indiquent que les patients atteints de TPL consomment plus de substances au cours de leur vie et obtiennent des scores d’impulsivité plus élevés à l’administration d’échelles standardisées. De plus, ces sujets éprouvent davantage de craving et ont plus tendance à succomber à la tentation de consommer dans des contextes émotifs et/ou physiques négatifs. Enfin, leur plus haut taux de rechute (abus de substance) semblait être attribuable à une tendance à gérer leur dépendance au moyen de mécanismes d’évitement.

4. Revue de certains traits de personnalité comme mécanismes de l’association entre les TP et le craving

L’impulsivité et les affects négatifs, deux traits de tempérament fréquemment rencontrés chez les individus souffrant de TPL et TPAS, ont été identifiés comme étant des corrélats du craving, et pourraient médier l’association entre le TP, le craving et le TLUS.

4.1 Impulsivité

L’impulsivité semble omniprésente dans l’étude de la comorbidité TLUS et TP du groupe B, non seulement en tant que trait commun aux TPAS et TPL, mais aussi en tant que mécanisme sous-jacent potentiel des TLUS chez cette population à risque (Bornovalova, 2005 ; Casillas et Clark, 2002). Les individus avec TPAS ou TPL manifestent un comportement marqué par de hauts niveaux d’agressivité et d’impulsivité, comme démontré par des tests psychométriques (Fossati et al., 2007). L’impulsivité constitue un critère diagnostique du TPAS et du TPL dans le DSM-5, prenant une forme différente selon le type de TP. L’impulsivité peut se manifester par une incapacité à planifier chez les patients souffrant de TPAS, tandis que les patients atteints de TPL doivent faire preuve d’impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour être diagnostiqués de façon concluante. Notons par exemple le fait de jouer (jeux de hasard), dépenser de manière irresponsable, présenter des crises de boulimie, utiliser des drogues, s’engager dans des pratiques sexuelles dangereuses ou conduire de manière imprudente (APA, 2013).

L’impulsivité est significativement associée à la sévérité ou à l’intensité des comportements addictifs, tant chez l’humain que dans les modèles animaux. Par exemple, dans une étude menée par Perry et coll. (Perry, Larson, German, Madden et Carroll, 2005), les chercheurs ont classé les rats en deux groupes (impulsivité élevée et basse impulsivité) en fonction de leur performance lors d’une tâche d’évaluation des gains futurs, avant de leur enseigner à s’autoadministrer de la drogue par cathéter. Ils ont ainsi démontré que les rats avec des niveaux d’impulsivité plus élevés avaient davantage tendance à s’autoadministrer de la cocaïne, et ce, à un rythme accéléré. Chez l’humain, l’impulsivité est associée à la dépendance et persiste comme trait caractéristique du comportement de l’individu souffrant de TLUS malgré l’arrêt de la consommation (Allen, Moeller, Rhoades et Cherek, 1998 ; Fillmore et Rush, 2002 ; Verdejo-García, Perales et Pérez-García, 2007).

L’impulsivité a non seulement été associée au TLUS, mais également au craving. Une étude menée par Tziortzis et coll. (Tziortzis, Mahoney, Kalechstein, Newton et De la Garza, 2011) chez des sujets volontaires dépendants à la cocaïne (n = 85) ou la méthamphétamine (n = 73) a relevé une association entre le score total d’impulsivité sur l’échelle BIS-11 et le craving. Ces résultats répliquent ceux de Moeller et coll. (Moeller et al., 2001) provenant d’une étude menée chez 50 sujets dépendants à la cocaïne. Zilberman et coll. (Zilberman, Tavares et el-Guebaly, 2003) ont évalué une population de 95 femmes en traitement pour une dépendance à une substance et ont trouvé une corrélation positive significative entre l’impulsivité (score élevé au BIS-11), la recherche de nouveauté et le craving, pour toutes les substances confondues. Les substances problématiques majeures étaient l’alcool (63,1 %), la cocaïne (24,2 %), le cannabis (7,4 %), les opiacés (3,2 %) et les benzodiazépines (2,1 %) dans cet échantillon. Cette corrélation ne semble pas propre au sexe. En effet, l’impulsivité permet de prédire la manifestation de craving chez les femmes et chez les hommes, indépendamment des autres traits de personnalité, et ce, pour plusieurs substances, notamment l’alcool (Evren, Durkaya, Evren, Dalbudak et Cetin, 2012 ; Joos et al., 2013) et la nicotine (Doran, Cook, McChargue et Spring, 2009).

Les données disponibles soulignent donc le rôle central de l’impulsivité dans l’expression des TLUS et des TP, en plus de son association positive avec le craving. Notons aussi la présence d’un plus grand niveau d‘impulsivité chez les individus chez qui un TP se surajoute à un TLUS (Dom, De Wilde, Hulstijn, van den Brink et Sabbe, 2006). L’impulsivité pourrait donc, par sa relation avec le craving, médier en partie l’association entre les TP et la vulnérabilité au TLUS. Des études évaluant à la fois les TP, le craving et l’impulsivité dans un même groupe de personnes avec TLUS doivent cependant être menées pour confirmer cette hypothèse.

4.2 Affects négatifs

Les critères du DSM-5 pour les diagnostics de TPAS ou TPL font abondamment état d’affects négatifs chez les individus atteints de tels troubles. Un patient atteint de TPAS peut présenter de l’irritabilité, tandis qu’un patient atteint de TPL peut présenter une instabilité affective et manifester de la dysphorie, de l’irritabilité ou de l’anxiété (APA, 2013). La documentation scientifique met ainsi en relief non seulement la prévalence de l’impulsivité, mais aussi celle des affects négatifs en tant que marqueurs importants des TP du groupe B (James et Taylor, 2007).

Les affects négatifs sont reconnus comme des corrélats significatifs de la consommation de substances. Par exemple, la dépendance à la nicotine est significativement associée aux symptômes dépressifs (Karp, O’Loughlin, Hanley, Tyndale et Paradis, 2006) et au niveau d’affects négatifs (Breslau, Kilbey et Andreski, 1993). Il a par ailleurs été proposé que l’impulsivité et les affects négatifs ne soient pas considérés comme des traits complètement indépendants (Trull et al., 2000). Des niveaux d’excitation plus bas et des tendances dépressives pourraient par exemple mener des individus avec une personnalité psychopathique vers la poursuite de nouvelles expériences intenses, incluant l’abus de substances psychoactives (Quay, 1965). Zuckerman (1994) avançait d’ailleurs une hypothèse selon laquelle les adeptes de sensations fortes ont un tonus dopaminergique de base plus bas, ce qui pourrait contribuer aux affects négatifs, telle la dysphorie, et à la recherche d’activités induisant une relâche dopaminergique par des drogues ou des sensations fortes.

Tout comme l’impulsivité, les affects négatifs semblent être associés au craving. Ceux-ci sont corrélés avec un niveau de craving plus élevé chez les consommateurs de cigarettes (Zinser, Baker, Sherman et Cannon, 1992), d’opiacés (Sherman, Zinser, Sideroff et Baker, 1989), d’alcool (Litt, Cooney, Kadden et Gaupp, 1990), de cocaïne (Elman, Karlsgodt, Gastfriend, Chabris et Breiter, 2002 ; Robbins, Ehrman, Childress, Cornish et O’Brien, 2000), de méthamphétamine (Nakama et al., 2008) et chez les polyconsommateurs de substances (Janiri et al., 2005). De façon similaire à l’impulsivité, les affects négatifs seraient associés au craving peu importe la substance, tant pour les drogues que pour d’autres types de substances non illicites comme les aliments sucrés (Willner et al., 1998). Par ailleurs, certaines données suggèrent que cette association diffère selon le sexe, qui pourrait être un facteur modulateur important dans l’association entre les états affectifs et le craving. Zilberman et coll. (Zilberman, Tavares, Hodgins et el-Guebaly, 2007) ont constaté que les symptômes dépressifs étaient positivement corrélés au craving chez les femmes (n = 96 ; p < 0,001), mais non chez les hommes (n = 86 ; p = 0,092) avec un problème de dépendance aux substances. Les substances d’intérêt étaient l’alcool (63,5 % des femmes, 50,0 % des hommes), la cocaïne (24 % des femmes et 37,2 % des hommes), le cannabis (7,3 % des femmes et 10,5 % des hommes), les opiacés (3,1 % des femmes et 2,3 % des hommes) et les benzodiazépines (2,1 % des femmes).

5. Discussion et considérations méthodologiques

La revue de la documentation scientifique décrite dans le présent article tend à soutenir l’hypothèse voulant que l’impulsivité et les affects négatifs, par leurs effets sur l’expression du craving, puissent expliquer en partie la prévalence et la sévérité des TLUS chez les individus souffrant d’un TP. Notons toutefois que cette étude du craving, de l’impulsivité et des affects négatifs chez les populations atteintes de TP et de TLUS soulignent surtout les nombreuses limites qui nous empêchent, à ce stade, de confirmer hors de doute cette hypothèse. Tout d’abord, les diagnostics posés sont basés sur une variété de critères décrits dans le DSM qui ne permettent pas de rendre compte de l’hétérogénéité des sujets diagnostiqués avec de tels troubles. De plus, les méthodes et échelles d’évaluation ne sont pas systématiquement comparables. Par exemple, l’échelle d’impulsivité de Barratt (BIS-11) (Barratt, 1987) évalue l’impulsivité motrice, l’impulsivité cognitive et la difficulté de planification, alors que l’inventaire du tempérament et du caractère (TCI) (Cloninger, 1994), également souvent utilisé dans les études mentionnées ci-haut, évalue l’impulsivité en ciblant quatre traits de tempérament (recherche de nouveauté, évitement du danger, dépendance à la récompense et persistance) et trois traits de caractère (autodétermination, coopération et transcendance). Les études n’utilisent pas toujours les mêmes mesures, ce qui rend difficile la généralisation et la compréhension des composantes plus spécifiques relativement à la comorbidité TPAS/TPL et TLUS, tout en compliquant l’entreprise de la méta-analyse. De plus, comme le soulèvent Pani et coll. (Pani et al., 2010), le diagnostic de dépendance (TLUS selon le DSM-5), en fonction de marqueurs comportementaux et de changements physiologiques observés chez le patient, néglige les perceptions, les affects et la cognition de la personne contrairement à d’autres troubles (de l’humeur, notamment). L’inclusion de dimensions cognitives et affectives dans le diagnostic TLUS viendrait enrichir la conceptualisation même de ce trouble. Finalement, la grande majorité des données disponibles proviennent d’études transversales. Or, il semble maintenant établi que l’évolution des TP et l’expression des symptômes varient dans le temps (Zanarini, Frankenburg, Hennen et Silk, 2003). Ces variations intra-individuelles pourraient s’avérer une opportunité remarquable, par un devis d’étude longitudinale, de confirmer l’hypothèse avancée dans cet article.

Notre recensement de la documentation scientifique comportait lui aussi des limites. Il ne portait que sur les modèles psychologiques du craving et ne touchait que très peu aux modèles neuroanatomiques et neurobiologiques, ces aspects étant couverts dans un autre article du présent numéro. De plus, étant donné la grande hétérogénéité des méthodologies employées, il n’a pas été possible d’effectuer une méta-analyse ou une revue systématique de la documentation scientifique, plus particulièrement en ce qui concerne les traits de personnalité. Nous n’avons pas mis l’accent sur le contexte et les facteurs socioéconomiques, alors qu’il est bien connu que ceux-ci influent sur la manifestation des psychopathologies et la présence de TLUS. Enfin, malgré un nombre important d’ouvrages portant sur les traits de personnalité et le craving, de même que sur la comorbidité TPAS ou TPL et TLUS, cette étude rétrospective était limitée par le faible nombre de travaux portant spécifiquement sur le craving chez des patients atteints de TP. Enfin, ce survol ne portait sur aucun ouvrage de référence et aucun auteur n’a été contacté en vue d’obtenir des articles non publiés.

6. Conclusion

Compte tenu des problèmes de santé reliés aux troubles de la personnalité (TPAS et TPL) et à leurs comorbidités addictives, il importe de comprendre les mécanismes de ces troubles afin d’en améliorer les méthodes d’évaluation, de prévention et de traitement. L’impulsivité, les affects négatifs et le craving semblent jouer un rôle important dans le développement et la sévérité des TLUS chez les consommateurs ayant un trouble de personnalité antisocial ou limite. Nos propos concordent aussi avec les modèles alternatifs pour les troubles de personnalité qui donnent beaucoup de poids aux traits de personnalité pathologiques tels que la désinhibition (impulsivité et prise de risque) et les affects négatifs chez les patients souffrant de TPL ou TPAS. Il reste bien sûr à démontrer que des traitements ciblant spécifiquement ces composantes pourraient mener vers une évolution favorable des comorbidités TP et TLUS. Récemment, des essais cliniques en psychothérapie visant à réduire l’impulsivité et les émotions négatives en utilisant l’approche « Mindfulness Based Relapse Prevention », se sont avérés prometteurs (Witkiewitz, Bowen, Douglas et Hsu, 2013). D’autres études menées chez des jeunes non diagnostiqués avec un trouble de personnalité indiquent même que des approches ciblant précocement certains traits spécifiques pourraient permettre de prévenir le développement d’une consommation de substances à risque (Conrod et al., 2013). Ces types d’intervention, adaptés pour cibler spécifiquement le craving et ses corrélats tempéramentaux, pourraient s’avérer fort utiles pour intervenir auprès des patients souffrant de comorbidité TLUS et TP.

Finalement, il importe de rappeler que les patients atteints de TP ou d’autres troubles de santé mentale s’avèrent des populations difficiles à étudier et sont par conséquent souvent exclus des protocoles de recherche. De nouvelles études seront nécessaires pour évaluer l’impact direct des interventions sur le craving chez des personnes souffrant de troubles de la personnalité puisque cette population n’est souvent malheureusement pas inclue dans les études classiques en pharmacologie ou psychothérapie. Des études multimodales permettant d’évaluer à la fois le craving, les traits de personnalité, les TP et les TLUS seront nécessaires pour parvenir à prouver que cette hypothèse contribue réellement au tableau de comorbidité TP et TLUS. Ce type d’étude permettrait non seulement de raffiner notre compréhension des mécanismes sous-jacents des TLUS chez les patients souffrant de TP, mais également de mettre au point des interventions plus efficaces pour cette population vulnérable.