Comptes rendus

Damien Contandriopoulos, André-Pierre Contandriopoulos, Jean-Louis Denis et Annick Valette (dirs), L’hôpital en restructuration. Regards croisés sur la France et le Québec, Montréal, Les Presses de l’Université de Montréal, 2005.[Notice]

  • Louis Demers

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  • Louis Demers
    École nationale d’administration publique, Québec.

Depuis un quart de siècle, les systèmes publics de santé sont agités par une incessante succession de réformes visant à concilier l’inconciliable, soit de rendre accessible à l’ensemble de la population une gamme appropriée de services tout en respectant un cadre budgétaire d’autant plus restrictif que même les succès de la médecine contribuent à nourrir la demande de services. L’absence de solutions durables à ce problème endémique alimente une vaste littérature composée de rapports de commissions d’enquête, d’ouvrages savants et de plaidoyers en faveur de l’accroissement du rôle du secteur privé dans le financement et la prestation des services de santé. L’hôpital en restructuration. Regards croisés sur la France et le Québec fournit une contribution originale au champ d’étude des réformes des systèmes de santé par l’attention qu’il porte aux hôpitaux et par sa perspective comparative. Plus précisément, l’ambition de l’ouvrage est « de donner à voir les grandes lignes de transformation en cours des structures des hôpitaux, de mieux comprendre les processus de changement, et de faire émerger, par la comparaison, des enjeux pour leur pilotage » (p. 7). Outre une introduction et une conclusion générales, l’ouvrage comporte un chapitre qui esquisse les contextes français et québécois et cinq parties, chacune d’elles précédée d’une introduction. Chaque partie comporte deux chapitres, l’un qui traite du cas français, l’autre du cas québécois. On y aborde tour à tour le rôle des organisations régionales, des chefs d’établissement puis celui des professionnels dans la restructuration des hôpitaux. La quatrième partie a pour thème la télémédecine tandis que la cinquième aborde la question de la coopération entre l’hôpital et ses partenaires du réseau. Les chapitres rendent compte de recherches menées à la fin des années 1990 et au début des années 2000. Les travaux français sont le fait de chercheurs d’universités et de centres de recherche variés tandis que les recherches québécoises ont été dirigées par des membres du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l’Université de Montréal. Qu’entend-on au juste par restructuration hospitalière ? Valette et Denis en précisent le sens dans l’introduction. Ce concept recouvre en fait deux thèmes distincts : d’une part, les « restructurations hospitalières », c’est-à-dire les tentatives de rationalisation de l’offre des services hospitaliers conduites par les autorités gouvernementales et régionales ; d’autre part, la structuration de chaque hôpital, qui échappe en partie aux efforts de régulation des autorités. Ces deux ordres de phénomènes renvoient eux-mêmes à deux conceptions du mot « structure » : la structure formelle et la structure des échanges. La première est celle sur laquelle les dirigeants du système de santé peuvent intervenir directement et avec une certaine efficacité en faisant appel à leurs pouvoirs législatif et financier : fusion d’établissements, fermeture de services, construction de nouveaux bâtiments, mise en place de programmes de services. La seconde échappe largement à leur emprise. C’est la structure locale des échanges qui résulte des interactions entre gestionnaires de différents établissements et cliniciens dont, au premier chef, les médecins. Les restructurations formelles peuvent conduire à une restructuration des échanges, mais elles échouent aussi à y parvenir lorsqu’elles apparaissent illégitimes ou « déconnectées des pratiques » (p. 8). Inversement, les transformations des pratiques locales de collaboration, qu’elles relèvent de changements technologiques ou de mouvements imprimés par l’action de communautés de pratique, peuvent ouvrir la voie à des réorganisations de type administratif. Le chapitre 1 rappelle les similitudes et les différences des systèmes de production de services de santé français et québécois et brosse un tableau des interventions que les autorités publiques ont menées pour rationaliser l’offre de services hospitaliers depuis le début des années 1990. Une …