Aînés francophones et intervenants multiethniques en santé : un projet de formation interculturelle adaptée aux collèges francophones canadiens

Le foisonnement de travaux traitant de la compétence culturelle dans les domaines de l’éducation et de la recherche médicale témoigne de l’urgence et de la complexité de cette question face aux changements démographiques des populations desservies par les professionnelles et professionnels de la santé et des services sociaux, et ce, au Canada comme partout ailleurs (Jengebretson, Mahoney et Carlson, 2008). Définie comme « un ensemble d’attitudes congruentes, de pratiques, de politiques et de structures qui sont regroupées dans un système ou une agence et qui permettent aux professionnelles et aux professionnels de travailler de manière plus efficace dans des situations transculturelles (Cross, et collab., 1989, p. 13 [notre traduction]), la compétence culturelle représente une stratégie institutionnelle pour contrer les inégalités sociales, et ainsi améliorer les déterminants sociaux de la santé des collectivités plus marginalisées. Le développement de compétences culturelles par l’entremise de l’éducation médicale représente une stratégie prioritaire dans cette quête de justice sociale et d’équité dans les services sociaux et de santé (Narayanasamy et White, 2005).

Malgré l’émergence d’un important nombre de modèles de pédagogie interculturelle dans l’éducation médicale, peu d’études semblent avoir été effectuées sur les retombées d’apprentissage à court terme de ces approches pédagogiques (Hussain-Gambles, Atkin et Leese, 2004). De même, des analyses sur les retombées à moyen terme, ainsi que des enquêtes sur les stratégies et les pratiques culturelles qui émergent des formations interculturelles, surtout par rapport à la spécificité des besoins langagiers et culturels d’une communauté en matière de soins de santé et services sociaux, demeurent quasi inexistantes (Whitley, 2007).

Le projet Aînés francophones et intervenants multiethniques en santé (AFIMES) a conséquemment cherché à répondre à ce besoin de recherche sur les acquis réels des démarches de formation interculturelle et plus spécifiquement sur les retombées d’apprentissage telles que vécues et articulées du point de vue des apprenants, soit les professionnelles et professionnels de la santé et leurs clients. Réalisée entre juin 2012 et février 2013 à La Cité collégiale d’Ottawa, cette initiative exploratoire — projet financé par le CNFS — souhaitait documenter et analyser la portée à moyen terme d’une session de formation interculturelle en termes des compétences culturelles acquises relativement à des défis culturels et langagiers précis.

Les participantes et participants provenaient principalement de communautés multiethniques en raison de la proportion grandissante d’étudiantes et d’étudiants internationaux inscrits aux programmes de cette institution. Même si la langue de communication leur était généralement commune, la plupart d’entre eux étant en mesure de s’exprimer en français, les différences de culture rendaient souvent la communication problématique avec leurs clientes ou clients, sans oublier les difficultés communicatives occasionnées par la différence d’âge. Ce contexte a déterminé la finalité du projet, celle de « mieux former les apprenantes et apprenants (issus de communautés multiethniques) pour leur permettre de communiquer efficacement avec les aînées et les aînés francophones de souche dans la livraison de services de santé linguistiquement et culturellement appropriés ». Une douzaine de participantes et de participants ont suivi la formation interculturelle proposée, une formation de dix-huit heures qui s’est déroulée du 4 au 8 juin 2012.

Cadre conceptuel

Comme modèle pédagogique, le projet AFIMES a opté pour une formation interculturelle de type « intégré et multidimensionnel » (Bennett, 1986; Milhouse, 1996). Le volet de l’intégration s’est déroulé par l’entremise d’un travail d’équipe assuré par le chercheur principal et le cochercheur Marc Lebel, professeur et coordonnateur du programme Préposé aux services de soutien personnels et chef d’équipe de formateurs en techniques de la santé à la Cité. Cet enseignement binôme a également été enrichi de la participation des professeures et professeurs qui ont accepté d’intégrer l’initiative de formation dans le cadre de leurs cours réguliers. Un séminaire de recherche avec quatre membres du corps professoral se déroulait parallèlement à la livraison du cours en salle de classe pour faciliter l’intégration progressive du contenu pédagogique à la culture organisationnelle et aux programmes d’études en sciences de la santé à La Cité.

Les stratégies pédagogiques utilisées comportaient un aspect multidimensionnel qui dépassait largement la dimension cognitive de connaissances en matière de culture. Les activités en salle de classe et sur le terrain intégraient un volet théorique par rapport au phénomène de la culture, mais aussi un volet pratique, spécifique aux milieux culturels que les participantes et les participants avaient choisi d’analyser. La dualité de cet apprentissage interculturel valorisait particulièrement la métacognition, c’est-à-dire, la capacité « d’apprendre à apprendre » sur la culture. Les stratégies pédagogiques déployées étaient autant de type académique qu’expérientiel, avec l’accent placé sur l’autonomie individuelle et la découverte herméneutique du contexte culturel.

Tableau 1

Modèles émergents de formation interculturelle

Le contenu pédagogique du projet AFIMES a privilégié une orientation interdisciplinaire (Abdallah-Pretceille, 2006; Abdallah-Pretceille et Porcher, 1996). La spécificité de la formation portait sur son ancrage dans la sémiotique[1]. Cette orientation était cohérente avec l’importance grandissante que la recherche et l’éducation médicales accordent à la question du « sens », particulièrement face aux problématiques de culture. Cette reconnaissance de la culture des patientes et des patients comme un ensemble de schèmes signifiants faisait appel à la capacité des professionnelles et professionnels de la santé à composer avec des univers de sens dont les patients eux-mêmes pourraient ou ne pourraient pas être conscients (Ming Cheng, 2010, p. 485). Cette optique positionnait d’emblée la formation interculturelle dans le sillage des modes d’enquête qualitative tributaires de la définition de la culture comme étant une « sémiotique » (Geertz, 1973).

Le fait de définir les pratiques interculturelles comme étant des pratiques « signifiantes », c’est-à-dire, des pratiques de création de sens (sense-making), posait néanmoins problème en raison de l’ambiguïté même du concept. La science de la sémiotique, quant à elle, offre le terme « signification », à savoir, un sens articulé, verbal ou non verbal. Conséquemment, comme objet d’étude, le projet AFIMES cherchait à identifier les retombées d’apprentissage à l’aide des apprenantes et des apprenants eux-mêmes, par l’entremise de la représentation des retombées qu’ils exprimaient, et de la signification précise et articulée qu’ils y apposaient. La démarche interprétative, inhérente à la compréhension culturelle, s’est alors déroulée à l’aide d’un processus de gestion et de traitement des indices en provenance du monde extérieur, des données qui pouvaient ensuite se transformer, ou non, en savoir et en savoir-faire (Price et Shanks, 2005).

Cette démarche rejoint de près la prémisse fondamentale de la sémiotique culturelle de l’école de Tartu qui définit la culture comme un système par lequel une collectivité organise l’information qui lui parvient du monde extérieur (Chernov, 1988; Ivanov, et collab., 1974). Par rapport aux pratiques de construction de sens (sense-making), la sémiotique semblait alors offrir au projet AFIMES des pratiques analytiques précises par lesquelles cerner l’articulation des significations diverses que les apprenantes et apprenants associaient à leurs compétences culturelles en devenir. Le cours a ciblé tout particulièrement le développement de la métacognition autour de quatre thématiques principales : l’identité culturelle (relations interpersonnelles); le système culturel; la communication interculturelle; l’échange. En tout, le cours véhiculait une trentaine de pratiques interculturelles et envisageait l’apprentissage de l’analyse culturelle et de la communication interculturelle comme prélude à la finalité de l’échange (Abdallah-Pretceille, 2006) et de l’action sociale (Olavarria, et collab., 2009).

Tableau 2

Les quatre modules de la formation interculturelle

Méthodologie

L’analyse des retombées d’apprentissage à moyen terme a mis l’accent sur la façon dont les apprenantes et les apprenants avaient intégré le savoir interdisciplinaire, ainsi que sur les diverses et multiples significations qu’ils attribuaient à l’information reçue en salle de classe. Le processus de cueillette de données avait prévu former un groupe-témoin six à huit mois après la formation, à la suite des stages professionnels des apprenantes et des apprenants dans les centres de soins de santé de longue durée en milieu franco-ontarien. La méthodologie de base retenue pour l’analyse des données a pris appui sur un modèle triadique du signe, et plus précisément sur la sémiotique pragmatique et phénoménologique de Peirce (Deledalle, 1978). Selon la terminologie propre à cette école, le signe est composé d’un aspect visible (le représentamen), d’un aspect invisible (l’interprétant) et du référent désigné (l’objet). L’analyse se trouvait conséquemment en mesure d’effectuer l’étude des énoncés des participantes et des participants en tant que représentamen, c’est-à-dire, en tant qu’instances d’expression porteuses de sens. Dans cette optique, les axes thématiques des quatre modules pédagogiques ont servi de référents ou de points de repère à retenir pour le dépistage des éléments signifiants de leurs énoncés. Les idées ou les concepts (interprétants) attribués par les participantes et les participants à ces référents ont permis d’isoler la signification précise, à savoir, le sens articulé, tel que véhiculé concrètement à travers les témoignages reçus.

Pour la cueillette de données quantitatives, qualitatives et participatives, le projet AFIMES a retenu la méthode de la cartographie conceptuelle. Issue des recherches en éducation et en métacognition (Novak et Gowin, 1984), cette démarche part initialement du principe que la formation des concepts et leurs relations constituent les éléments de base de la connaissance permettant de décrire et d’expliquer des phénomènes sous forme de cartes conceptuelles. D’autres auteurs (Trochim, 1989) ont développé par la suite un progiciel Concept System© par lequel traiter qualitativement et quantitativement des énoncés produits par des participantes et des participants sur un problème donné et en déduire la structure conceptuelle. Cette méthode a été utilisée en développement et évaluation de programmes et a permis de soutenir, entre autres, l’élaboration de modèles conceptuels, de processus d’analyse et de prise de décision, ainsi que l’organisation et la définition de problématiques, la priorisation des questions et le développement d’instruments de mesure (Dagenais, et collab., 2009).

Résultats

La rencontre avec le groupe-témoin en vue de cerner les apprentissages liés aux concepts réfléchis lors de la formation et des stages dans le milieu a eu lieu le 13 février 2013. Animée par Parent, Bouchard et Lebel, la session a rassemblé neuf apprenantes et apprenants étant désormais devenus intervenantes et intervenants. Ces derniers ont choisi comme énoncé maître : « Quand je pense à la livraison des soins linguistiquement et culturellement appropriés à des bénéficiaires (mes patients), je pense à… ». Une semaine après, une conférence téléphonique de validation d’une durée de trente minutes a permis de finaliser l’accord du groupe à l’égard de la formulation et de l’étiquetage des énoncés. En tout, cette consultation a retenu soixante-quatre énoncés. Ceux-ci ont été regroupés en huit « grappes conceptuelles » (voir Annexe A, Grappes thématiques, énoncés et moyennes). Chaque énoncé devait commencer par un verbe en vue de faciliter la description des pratiques et des modes de comportement communicatifs que les membres du groupe avaient trouvés efficaces dans leur travail sur le terrain. Par la suite, le traitement statistique des données recueillies a servi à renseigner sur les priorités du groupe face aux éléments de signification retenus.

Cette analyse statistique a permis de regrouper les 74 énoncés en fonction de l’importance hiérarchique accordée par la carte collective des membres du groupe et de les consolider en huit grappes thématiques. Le résultat final a été acheminé aux participantes et aux participants du groupe-témoin pour déterminer si la synthèse proposée correspondait au consensus établi lors de la rencontre initiale. Cette validation s’est soldée par l’articulation finale des étiquettes conceptuelles.

Tableau 3

Grappes conceptuelles (grappes) : analyse statistique

L’analyse statistique a ensuite comparé les 64 énoncés obtenus aux référents des quatre modules du programme pédagogique. L’objectif consistait à déterminer dans quelle mesure le consensus du groupe englobait les grandes lignes du contenu et de la séquence pédagogiques. Il fallait surtout vérifier si les compétences interculturelles proposées en salle de classe se retrouvaient, ou non, dans la reformulation des participantes et des participants à la suite de leurs stages. Le tableau ci-dessous présente un échantillonnage de ce relevé et démontre que les énoncés du groupe englobent l’ensemble des principales phases de la progression pédagogique. Ces énoncés expriment dans les mots des participantes et des participants une mise en contexte de l’apprentissage interculturel en rapport avec leurs expériences professionnelles en milieu franco-ontarien.

Tableau 4

Comparaison des modules de formation et des énoncés thématiques

En fin de compte, les moyennes finales attribuées par l’analyse statistique à chaque étiquette conceptuelle ont servi à comparer la valeur que les stagiaires attribuaient aux objectifs de formation après avoir mis en oeuvre leurs pratiques interculturelles nouvellement acquises (Tableau 5).

Tableau 5

Priorisation des grappes conceptuelles et objectifs pédagogiques

Discussion

La priorisation des grappes conceptuelles démontre que les membres du groupe-témoin ont attribué une signification dominante à l’analyse culturelle sur le plan de la définition et du développement de leurs compétences culturelles. Cette priorisation s’est trouvée renforcée et complétée par la valeur accordée collectivement à la précommunication et à la création de relations interpersonnelles en tant que préambules à l’analyse culturelle. Ainsi, les grappes #1 et #2 ont obtenu des moyennes de 4,67 et de 4,64 en lien avec le référent du premier module : l’identité culturelle. La récurrence prédominante des termes reliés au respect et à la reconnaissance des différences, des valeurs et des croyances a confirmé la valeur stratégique accordée par le groupe à la relation métacommunicative et à la confirmation de l’identité culturelle de leurs clients. De ce fait, ces stagiaires ont réitéré une des prémisses fondamentales de la pédagogie interculturelle : le développement des compétences culturelles ne relève pas d’un « discours sur l’autre », mais se situe sur le plan de la « rencontre de l’Autre » (Abdallah-Pretceille et Porcher, 1996, p. 10). Pour ces participantes et participants, la compétence culturelle a d’abord fait appel à leur capacité de se décentrer face à l’Autre en vue d’entamer une interprétation culturelle « fondée essentiellement sur des intuitions, des probabilités et non pas sur des certitudes » (p. 65).

Des moyennes de 4,54 accordées à la grappe #3 et de 4,50 à la grappe #4 ont démontré ensuite l’importance complémentaire accordée par le groupe-témoin aux pratiques analytiques. Selon les stagiaires, le développement de la capacité d’analyse a facilité la gestion, le traitement et l’interprétation de l’information de type culturel en situation clinique. Grâce à cette compétence, ils arrivaient à cerner à travers la spécificité des rapports établis avec chaque patiente et chaque patient « un noyau de sens » qui, comme le soulignent Abdellah-Pretceille et Porcher, « ne s’atteint pas facilement » (p. 72). À cet égard, les grappes conceptuelles #3 et #4 ont reconnu l’apport incontournable des pratiques analy- tiques : « toute analyse a besoin d’outils, toute recherche de sens nécessite des systèmes de formalisation » (p. 72). Grâce à ces pratiques, les participantes et participants du groupe-témoin ont fait état de leur capacité accrue à mieux reconnaître et à comprendre les contextes culturels et langagiers de leurs patientes et patients.

Cette compréhension interculturelle établie, les stagiaires se sont trouvés en mesure d’approfondir les hypothèses fournies par l’analyse au moyen de pratiques communicatives. Les énoncés des grappes #5 (moyenne 4,41) et #6 (moyenne 4,40) ont révélé que ces outils de communication leur ont permis de mieux intégrer et d’approfondir le savoir culturel acquis (normes, valeurs, croyances) en situation clinique. Au cours de cet apprentissage progressif, les apprenantes et apprenants ont porté une attention particulière au dépistage du non-dit et à une communication élargie qui incluaient les familles des patients et qui prenaient « en charge à la fois l’intention des interlocuteurs, la relation interpersonnelle et l’énoncé » (p. 71). Les grappes #7 et #8 ont reçu des moyennes plus faibles (4,38, 4,16). Elles ont néanmoins servi à renforcer l’orientation principale de la carte conceptuelle vers la finalité de l’éducation interculturelle comme « un enseignement de l’échange et du partage » (p. 26). Les stagiaires ont su préconiser un savoir-faire et un savoir-être axés sur l’innovation par la communication et par l’approfondissement des rapports interpersonnels établis lors des étapes antérieures, se révélant ainsi comme des « habitués à l’échange dont ils sont même devenus des spécialistes » (p. 26). À partir de ces données, l’évaluation de situation semble avoir pu s’effectuer dans l’ici et maintenant de la situation clinique. Il importe à noter qu’à cette étape finale, le groupe-témoin a intégré une composante organisationnelle additionnelle à sa définition collective de la compétence culturelle en faisant référence à l’ouverture d’une approche de la relation communicative renouvelée envers les autres professionnelles et professionnels de l’équipe médicale.

Conclusion

Dans l’ensemble, l’analyse de la carte conceptuelle révèle la présence d’une logique unificatrice qui sous-tend l’élaboration progressive de la compétence culturelle, telle que conceptualisée et vécue par les participantes et participants devenus nouveaux intervenantes ou intervenants. La compétence qu’ils décrivent ne repose pas sur un savoir uniquement cognitif et prédéterminé. Les témoignages des stagiaires suggèrent que la construction et la communication de ce savoir relèvent d’une saisie de sens par les sujets impliqués, en rapport étroit avec la spécificité spatio-temporelle de la situation de communication complexe dans laquelle ils se trouvent. Dans cette optique, la livraison de soins de santé et de services sociaux linguistiquement et culturellement appropriés en milieu franco-ontarien, comme ailleurs, dépasse la question de la langue comme simple instrument de communication. La compétence culturelle nécessite d’abord et avant tout la capacité de « lire », de « décoder » les significations culturelles sur le terrain en vue de livrer des services sociaux et des soins de santé taillés sur mesure.

La cartographie conceptuelle offre une méthodologie sans précédent en permettant de faire l’évaluation quantitative, qualitative et participative des retombées d’apprentissage à moyen terme à partir des perspectives des participantes et des participants. Dans leur ensemble, les huit grappes conceptuelles dénotent essentiellement que les participantes et participants ont acquis une méthode pour travailler de manière holistique, de concert avec la nature systémique du phénomène culturel. La capacité accrue de ce groupe à déployer une approche collaborative et communicative envers leurs collègues, les familles de leurs patients et les communautés desservies devient indicatrice de la façon dont la formation interculturelle est susceptible de favoriser le développement de la compétence culturelle sur le plan organisationnel et systémique.

La hiérarchisation proposée par ces apprenantes et ces apprenants reflète ainsi un changement d’optique plus global qui remet en question la démarche moderniste et hypothético-déductive de la résolution de problèmes (Barge, 2001), particulièrement en matière de culture et de communautés « dévastées » (Kretzmann et McKnight, 1996). L’importance grandissante que prennent actuellement les méthodes systémiques d’analyse et de résolution de problèmes dans la recherche et l’éducation médicales (Allen, 2012) reflète cette perspective postmoderne émergente, caractérisée par l’engagement dans « la grammaire de l’autre » et dans la « sagesse pratique » ou la phronesis de la collectivité (Hemmasi et Csanda, 2009, p. 262). L’expérience du projet AFIMES suggère ainsi que la formation interculturelle est en mesure d’outiller progressivement les professionnelles et les professionnels de la santé et des services sociaux de manière à entreprendre l’implantation progressive de ces méthodes systémiques de résolution de problèmes sur le terrain.

Note

• [1] Définie sommairement, la sémiotique est la science des signes et de la signification (Nöth, 1995, p. 3-7; p. 315-317).