Stimulation cérébrale profonde du striatum ventral dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif avec dépression majeure Deep brain stimulation of the ventral striatum in the treatment of obsessive-compulsive disorder and major depression

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une affection psychiatrique relativement fréquente avec une prévalence « vie entière » de l’ordre de 2 % à 3 % en population générale [1]. Il est souvent associé à la dépression majeure et représente un des troubles anxieux les plus invalidants [2] de par l’intensité des symptômes qui le caractérise et la gêne fonctionnelle qu’il entraîne. Heureusement, la recherche et notamment l’enrichissement permanent de nos connaissances sur les relations structure-fonction, ainsi que l’apport récent de la neuro-imagerie, permettent actuellement de mieux appréhender la physiopathologie de ce trouble et de proposer une hypothèse essentiellement fondée sur l’approche anatomo-fonctionnelle. Les obsessions sont définies par l’irruption intrusive et incessante dans la pensée d’une idée, d’une impulsion ou d’une représentation. Les compulsions sont des comportements répétitifs qui traduisent, en général, la lutte contre les obsessions, visant à réduire la charge anxieuse résultant de leur émergence. Ces définitions conduisent à prendre en compte, au coeur de la symptomatologie obsessionnelle-compulsive, cette impression fondamentale pour l’individu que « quelque chose ne va pas » (something is wrong [3]). En d’autres termes, les obsessions peuvent être conçues par le sujet comme la perception permanente d’être en faute et/ou en situation d’erreur. Les compulsions apparaissent comme des réponses comportementales destinées à soulager la tension engendrée par l’irruption des pensées obsédantes. Les conduites compulsives ont ainsi pour but de mettre fin aux signaux de faute et/ou d’erreur que le sujet perçoit. Il est alors amené à reproduire « en boucle » ces comportements sur la base d’un état émotionnel et motivationnel interne orienté vers l’obtention d’un soulagement durable, assimilable à une forme de récompense. Ces aspects phénoménologiques suggèrent donc l’altération d’un certain nombre de fonctions dans le TOC, qu’il s’agisse de la détection des erreurs, des processus émotionnels, motivationnels et de récompense [4, 5]. Cette approche phénoménologique du TOC suggère le rôle potentiel des circuits cortico-striato-pallido-thalamo-corticaux dans la physiopathologie de cette affection. Parmi ceux-ci, les circuits trouvant leur origine au niveau du cortex orbitofrontal (COF) et du cortex cingulaire antérieur (CCA) ont été proposés comme étroitement impliqués dans la production des symptômes obsessionnels-compulsifs à la lumière des données de la neurophysiologie expérimentale centrées sur l’analyse des relations structure-fonction. Le COF semble participer à plusieurs fonctions : (1) il joue un rôle essentiel dans la saisie des informations émanant de l’environnement en leur conférant un sens, une signification sur un plan émotionnel et motivationnel tenant compte des expériences antérieures du sujet, et sous-tendant la prise de décision [4-6] ; (2) il intervient également dans des aspects plus cognitifs comme la détection des erreurs [3] ou encore la sélection, le jugement et la comparaison des stimulus environnementaux [7]. Le CCA est impliqué aux côtés du COF, dans divers processus, tant cognitifs (attention, mémoire de travail, prédiction de l’erreur, détection des erreurs associée à une activation neuronale chez le primate lors de paradigmes expérimentaux le plaçant potentiellement en situation d’erreur, gestion des situations de conflits, sélection de réponses et anticipation), qu’émotionnels et motivationnels [4, 5, 8]. Le striatum dorsal se voit investi, sur la base d’observations cliniques, d’un rôle majeur dans l’initiation et la programmation de profils comportementaux routiniers et/ou d’habitude [9, 10]. Néanmoins, dans sa région ventrale, le striatum intervient davantage, par ses connexions anatomiques privilégiées avec les COF et CCA, dans les réponses orientées vers l’obtention d’une récompense, notamment lors de la préparation, l’initiation et l’exécution du comportement [6]. Il exerce également, en lien avec les afférences dopaminergiques méso-limbiques [11], une fonction centrale dans l’évaluation des conséquences possibles de l’action ou « critique », permettant à l’« acteur » d’ajuster son comportement de façon à …