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Données historiques

La classification américaine du Diagnostic and statistical manualof mental disorders (DSM) avait, dans sa première édition de 1952, rangé l’alcoolisme parmi les troubles de la personnalité. Selon cette conception, les sujets dépendants présentaient une « personnalité addictive ». La deuxième édition du DSM a maintenu l’alcoolisme, avec la toxicomanie et les troubles sexuels, dans le registre des « troubles de la personnalité et autres troubles mentaux non psychotiques ». Elle distinguait cependant ce qui semblait ressortir d’un trouble de la personnalité (alcoolisations excessives épisodiques et alcoolisations excessives habituelles) des symptômes physiques et psychiques de la dépendance à l’alcool.

Dans les versions ultérieures du DSM, les conduites de dépendance furent exclues du champ des troubles de la personnalité et décrites comme des entités cliniques autonomes. La catégorie diagnostique « trouble lié à l’usage de substance psycho-active », regroupant l’ensemble des dépendances, ne comporte plus aucune référence à la notion de personnalité. Les troubles de la personnalité sont considérés, dans les dernières éditions du DSM, comme souvent associés mais distincts du syndrome de dépendance. Les travaux plus récents distinguant la notion de personnalité et celle de dépendance portent principalement sur la prévalence des différents troubles de la personnalité chez les individus alcoolodépendants (études de comorbidité ou d’association) et sur l’analyse des liens entre un type de personnalité pathologique et l’alcoolodépendance.

La personnalité « pré-alcoolique »

Les descriptions de la personnalité « pré-alcoolique » sont principalement issues de travaux psychanalytiques. Ils soulignent l’importance de dimensions psychiques telles que l’oralité ou la tendance à l’autodestruction dans le déterminisme de l’alcoolisme. Dans cette perspective, la consommation d’alcool est considérée comme un « autotraitement » de l’angoisse permettant de supporter, d’oublier ou de lutter contre un conflit psychique ou une « faiblesse du moi ».

Les approches psychanalytiques de la personnalité des individus alcoolodépendants ont été très complètement analysées par A. De Mijolla et S.A. Shentoub dans leur ouvrage Psychanalyse de l’alcoolisme [1]. Oralité, tendances dépressives, masochisme et homosexualité latente sont les éléments les plus souvent associés à l’alcoolisme. S. Freud a souligné le premier l’importance, dans la genèse de l’alcoolisme, des fixations au stade oral du développement libidinal. La dimension orale de l’alcoolisme implique qu’il s’agit d’une conduite profondément régressive. Les sujets alcoolodépendants adoptent des modalités relationnelles particulières marquées par la dépendance vis-à-vis de l’objet, l’immaturité affective et relationnelle, l’impossibilité de différer l’accession à un plaisir oral archaïque. L’oralité tient lieu de substitution de la vie sociale et sexuelle. Le « désir pharmacogénique » [2] du sujet alcoolodépendant se substitue progressivement aux autres désirs. L’effet du toxique signifie « l’accomplissement - ou du moins son espoir - d’un profond désir primitif ressenti sur un mode plus urgent que ne le sont chez les sujets normaux les désirs sexuels ou instinctuels ». L’oralité rend compte de l’incapacité d’indépendance des individus alcoolodépendants, de leur recherche obstinée de dépendance conjugale, professionnelle ou affective, et de leur perpétuelle protestation à cet égard. L’oralité peut devenir le mode relationnel exclusif du sujet alcoolodépendant. Incapable d’un plaisir authentiquement partagé, il n’accède dès lors qu’à un plaisir fusionnel.

Les alcoolisations répétées peuvent aussi procéder d’un comportement auto-agressif et parfois masochiste. Les conséquences familiales, sociales et professionnelles de la dépendance sont subies, parfois même recherchées. La consommation abusive d’alcool expose à une véritable déchéance sociale programmée. La description par S. Nacht [3] du masochisme moral s’applique en de nombreux points au caractère du sujet alcoolodépendant. Le masochisme y est décrit comme « un sentiment constant de peine, de souffrance plus ou moins indéfinie, de tension affective et surtout d’insatisfaction, un besoin de se plaindre, de se montrer malheureux, incapable, écrasé par la vie ; une tendance à trouver compliqués et insolubles les problèmes les plus simples de l’existence, à exagérer les moindres difficultés et à s’en faire un tourment et, parallèlement, une impossibilité à saisir les joies de la vie. Ce sujet se met, comme poussé par une fatalité inéluctable, toujours dans les situations les plus désagréables, ne sachant jamais éviter « la tuile », ou au contraire la recherchant. Dès qu’il y a un coup à recevoir, le masochiste tend « la joue ».

La fonction économique de l’alcoolisation chez les sujets présentant une personnalité de type borderline a donné lieu à de multiples développements théoriques, l’alcool étant supposé tour à tour favoriser la restauration narcissique, permettre l’harmonie avec l’environnement ou faciliter la mise en acte du clivage du Moi lors des alternances répétitives de sobriété et d’ivresses.

Les relations entre alcoolisme et personnalité narcissique sont elles aussi évoquées. Les sujets alcoolodépendants narcissiques recherchent une modification somatique facilitant une désafférentation du réel. L’alcool exerce pour eux une fonction de « restauration narcissique ». Selon J. Clavreul [4], le sujet alcoolodépendant trouve dans l’état d’ivresse un mode d’accès à la toute-puissance narcissique. L’auteur décrit l’alternative devant laquelle se trouve situé le sujet alcoolodépendant, oscillant entre une confusion dans l’ivresse avec son « Moi Idéal » et « l’Idéal du Moi » qu’il rejoint dans l’abstinence. Cette double identification rend compte des alternances d’alcoolisations et de sevrages, et d’une identité incertaine toujours oscillante entre des recherches extrêmes de valorisations narcissiques précaires.

Recherche de sensations et de nouveauté

Les études psychopathologiques les plus récentes cherchent moins à décrire une personnalité « pré-alcoolique » qu’à repérer des dimensions de personnalité [5, 6].

Recherche de sensations et alcoolodépendance

La notion de recherche de sensations est issue des travaux de M. Zuckerman [7]. La recherche de sensations est évaluée à l’aide d’échelles spécifiques. Quatre facteurs principaux sont individualisés (voir Encadré). L’échelle de recherche de sensations permet de distinguer, en fonction d’un score total et de sous-scores, les sujets dits HS (high sensation seeker), présentant un niveau élevé de recherche de sensations, des sujets LS (low sensation seeker), à bas niveau de recherche de sensations. La tendance à la recherche de nouveauté et de sensations a pu être rapportée - comme l’extraversion - à un faible niveau de base d’activité cérébrale : les « chercheurs de sensations » pourraient ainsi tenter d’élever leur niveau d’activation et d’éveil cérébral au moyen d’expériences nouvelles et complexes.

Les travaux conduits en utilisant ce questionnaire ont permis de conclure à la fréquence particulièrement importante de cette constellation de traits chez les individus alcoolodépendants les plus impulsifs, ainsi que chez les patients présentant d’autres conduites de dépendance. Les études en population générale, notamment chez des lycéens, ont permis d’établir une relation entre les scores à l’échelle de Zuckerman et la consommation moyenne de drogues ou d’alcool. La quantité d’alcool consommée par les garçons est corrélée aux facteurs « recherche de danger et d’aventure » et « désinhibition » et, chez les filles, au seul facteur « désinhibition » [8].

Une première période dite expérimentale, initiale, est suscitée par la recherche de sensations dans toutes ses expressions comportementales, et notamment la susceptibilité à l’ennui, la désinhibition et la recherche d’expériences. La recherche de sensations détermine donc une tendance à la consommation d’alcool paroxystique et précoce, chez l’adolescent ou l’adulte jeune. La période plus tardive, correspondant à l’installation de la dépendance, est moins induite par la recherche de sensations que par les nécessités adaptatives vis-à-vis de l’anxiété du sevrage, du stress et des difficultés familiales secondaires à l’alcoolodépendance. Les sujets alcoolodépendants présentant un niveau élevé de recherche de sensations sont plus sociables, ont plus confiance en eux et s’engagent plus volontiers dans des comportements risqués, stimulants ou désinhibés que les autres sujets alcoolodépendants. Ils sont plus souvent arrêtés pour conduite en état d’ivresse ou à la suite de bagarres. La recherche de sensations est également associée à un risque accru de polytoxicomanie (consommation d’alcool et de drogues illicites) [8].

Un travail personnel [9] a porté sur l’étude de l’impulsivité et de la recherche de sensations chez des sujets alcoolodépendants. Soixante patients présentant les critères du DSM-IV de l’alcoolodépendance ont été inclus. Les sujets ayant des scores de recherche de sensations élevés à l’échelle de Zuckerman (score global, sous-scores de désinhibition et de recherche d’expériences) présentaient plus souvent des troubles du contrôle des impulsions et notamment un trouble explosif intermittent, des conduites de jeu pathologique ou une kleptomanie (Tableau I).

Tableau I

Impulsivité et recherche de sensations chez les sujets alcoolodépendants.

Impulsivité et recherche de sensations chez les sujets alcoolodépendants.

Scores de recherche de sensations chez des individus alcoolodépendants présentant un trouble du contrôle des impulsions (TCI) (trouble explosif intermittent, jeu pathologique, kleptomanie), chez des individus alcoolodépendants sans trouble du contrôle des impulsions associé et chez des témoins (d’après [9]).

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Le modèle tridimensionnel de Cloninger

C.R. Cloninger [10] postule l’existence de trois dimensions de la personnalité, évaluées par un instrument spécifique, le TPQ (tridimensionnal personality questionnaire) : la recherche de nouveauté, l’évitement du danger et la dépendance à la récompense. Chacune de ces dimensions de personnalité pourrait être associée à des modifications biologiques particulières.

La recherche de nouveauté est une « tendance à l’exaltation ou à l’excitation en réponse aux situations et aux stimulations nouvelles ». Elle conduit à des activités d’exploration et à la recherche de gratifications, ainsi qu’à l’évitement de la monotonie et à l’exposition à la punition. L’évitement du danger représente quant à lui une « tendance à répondre de manière intense aux stimulus aversifs et à apprendre à inhiber ses actions pour éviter la punition, la nouveauté et les frustrations ». Cette dimension est associée à la neuromodulation sérotoninergique. Enfin, la dépendance à la récompense est une « tendance à répondre de manière intense aux signaux de gratification (notamment les signaux verbaux, le soutien d’un groupe, la séduction, le succès) et à poursuivre le comportement qui a été à l’origine de la gratification ou qui a interrompu une punition ». Elle pourrait être associée à la neuromodulation noradrénergique.

D.S. Janowsky et al. [11] ont étudié les dimensions de personnalité chez 62 sujets alcoolodépendants sevrés. Quarante-deux d’entre eux ont été suivis pendant un mois. Les auteurs ont tenté de corréler les caractéristiques de personnalité évaluées à l’aide du TPQ et le risque de rechute précoce. Un faible niveau de dépendance à la récompense était associé à un risque majoré de rechute à court terme, dans le mois suivant le sevrage. Les sujets alcoolodépendants qui participaient aux réunions de groupe tels que les Alcooliques Anonymes avaient des scores plus bas d’évitement du danger. Ils étaient plus extravertis et moins isolés socialement.

Corrélations entre facteurs biologiques et psychologiques dans l’alcoolodépendance

Les études les plus récentes identifient un tempérament associé aux formes d’alcoolodépendance les plus sévères et à début précoce. Ces conduites de dépendance à l’alcool s’inscrivent dans le sillage d’une personnalité antisociale et d’une tendance à la recherche de sensations et à la recherche de nouveauté. Des marqueurs biologiques pourraient en être le gène A1 du DRD2 (isoforme D2 du récepteur de la dopamine) et la réduction de l’amplitude de l’onde P300.

Les travaux sur le polymorphisme du gène transporteur de la sérotonine ouvrent d’autres possibilité dans la compréhension de la susceptibilité vis-à-vis de la dépendance alcoolique ((→) m/s 2004, n°12, p. 1132).

Les études portant sur le gène codant pour le récepteur 5-HT1B ont montré, chez l’animal, l’implication de ce locus dans l’appétence pour l’alcool [12]. Un autre travail a été conduit chez l’homme, montrant une implication du gène codant pour le récepteur 5-HT1B [13].

Gène codant pour les récepteurs de la dopamine, alcoolodépendance et personnalité

G. Ponce et al. [14] ont mis en évidence une association entre une configuration allélique particulière du gène codant pour le récepteur de la dopamine (allèle A1 du gène DRD2, polymorphisme Taq IA). Ce polymorphisme du gène codant pour les récepteurs D2 est plus souvent retrouvé chez les patients présentant une conduite de dépendance (Tableau II). Une association est également retrouvée avec la fréquence et la sévérité des complications de l’alcoolisme. Les auteurs ont confirmé cette donnée par l’analyse du polymorphisme génétique du récepteur DRD2 chez 103 hommes hospitalisés pour sevrage d’alcool, chez lesquels ils ont évalué de manière systématique la personnalité antisociale en plus de la sévérité des conduites de dépendance : 5,8 % des patients étaient homozygotes pour l’allèle A1, 33 % étaient hétérozygotes.

Tableau II

Comparaison des patients présentant (A1+) ou non (A1–) l’allèle A1 du gène codant pour les récepteurs de la dopamine.

Comparaison des patients présentant (A1+) ou non (A1–) l’allèle A1 du gène codant pour les récepteurs de la dopamine.

(d’après [14])

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Les patients présentant l’allèle A1, à l’état homozygote ou hétérozygote, présentaient une alcoolodépendance plus précoce, ainsi qu’une personnalité antisociale et une consommation associée de nicotine plus fréquentes. Ce travail laisse supposer qu’un dysfonctionnement du système dopaminergique pourrait être un élément déterminant du risque d’alcoolodépendance précoce associé à un tempérament particulier marqué par la recherche de sensations et des traits de personnalité antisociale.

Onde P300, personnalité et alcoolodépendance

L’onde P300 est un paramètre neurophysiologique (potentiel évoqué) fréquemment utilisé comme marqueur du risque de conduite addictive. L’onde P300 est déclenchée par des tâches visuelles complexes. De nombreuses études classiques ont montré que l’amplitude de cette onde est réduite chez les patients présentant une alcoolodépendance. Au cours d’une étude menée auprès de 175 adolescents, R.J. Houston et al. [15] ont mis en évidence une réduction de l’onde P300, plus marquée quand une personnalité de type limite était présente (impulsivité, tendance à la dépressivité, troubles du comportement alimentaire…). Une corrélation positive a donc pu être mise en évidence entre la personnalité limite, la tendance à la recherche de sensations et la prise de risque, et la consommation abusive d’alcool.

Tempérament et sévérité de la dépendance

M.J. Henderson et L.W. Galen [16] ont étudié les caractéristiques de personnalité de 147 hommes hospitalisés pour sevrage. Les patients de l’étude étaient âgés de 21 à 59 ans. Les auteurs ont tenté de corréler la sévérité de la conduite de dépendance au tempérament. La sévérité de la dépendance était évaluée à l’aide d’un inventaire de consommation d’alcool, et des critères du DSM-III-R. La personnalité et le tempérament étaient analysés à l’aide du multidimensional personality questionnaire. La personnalité antisociale était recherchée de manière systématique. Les patients appartenant au groupe « dépendance sévère » avaient des scores plus élevés de personnalité antisociale (p < 0,01) ainsi que d’hypocondrie. Les autres caractéristiques associées aux dépendances les plus sévères étaient l’âge de début précoce et l’existence d’antécédents familiaux.

Profil de personnalité et choix du toxique

O. Le Bon et al. [17] ont comparé les caractéristiques de personnalité des individus alcoolodépendants et des héroïnomanes (Tableau III). Ils ont utilisé le questionnaire de personnalité de C.R. Cloninger identifiant la recherche de nouveauté, l’évitement du danger et la dépendance à la récompense. Les auteurs ont inclus 42 patients présentant une dépendance à l’héroïne et 37 sujets alcoolodépendants. Les caractéristiques de personnalité des sujets dépendants étaient comparées à celles de 83 sujets témoins. La recherche de nouveauté était sensiblement plus élevée chez les individus alcoolodépendants et les toxicomanes que chez les sujets témoins. L’évitement du danger était une dimension elle aussi plus élevée chez les sujets alcoolodépendants et les toxicomanes. La dépendance à la récompense n’était pas différente chez les individus alcoolodépendants, les toxicomanes et les sujets témoins. Ces données suggèrent l’existence d’un profil de personnalité commun à l’ensemble des patients présentant une conduite addictive, que les sujets soient dépendants à l’alcool ou à l’héroïne.

Tableau III

Dimensions de personnalité chez les individus alcoolodépendants, les héroïnomanes et les sujets témoins.

Dimensions de personnalité chez les individus alcoolodépendants, les héroïnomanes et les sujets témoins.

(d’après [17])

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Questions et conclusions

Les recherches concernant l’association entre la personnalité, le tempérament et les conduites d’alcoolodépendance évoluent vers la mise en évidence de dimensions cliniques et biologiques déterminant un risque accru de dépendance. Ces recherches sont loin de permettre la description précise d’une personnalité « pré-alcoolique » qui serait retrouvée chez tous les patients dépendants. Les quelques résultats obtenus dans le domaine de la neurophysiologie et de la génétique sont en attente de confirmation avant leur application dans le champ du soin ou de la prévention.