Appliquer un procédé argumentaire pour revendiquer une attribution des services en ergothérapie basée sur l’habilitation aux occupations

Jean-Gagnon, Kim; Brousseau, Martine

doi:https://doi.org/10.7202/1070235ar

Introduction et recension des écrits

Certaines limites et certains enjeux ressortent des systèmes de priorisation quant à l’attribution des services en ergothérapie dans les CLSC (Centre local de services communautaires) du Québec. Actuellement, la recension des écrits met en évidence deux méthodes de gestion des listes d’attente (1). La première méthode repose sur une approche coutumière ou évolutive, c’est-à-dire que la priorisation se base sur la discrétion du décideur où les décisions sont révisées au cas par cas, rendant difficile l’uniformisation du processus décisionnel (1). La seconde méthode de gestion se base plutôt sur les priorités politiques, comprenant une vision plus systémique visant à optimiser la pratique des professionnels et standardiser le système de priorisation. Or, chacune de ces méthodes comporte ses différents enjeux.

La non-uniformisation de la méthode selon une approche coutumière provient, d’une part, de la variabilité des critères de priorisation (1-3), variant d’un CLSC à un autre, et d’autre part, de la composante subjective lors des prises de décisions (3,4). Le sentiment d’urgence et l’interprétation de la situation peuvent varier d’un professionnel à un autre, pouvant ainsi influencer la prise de décision dans l’attribution des services (1). Cette variabilité est à prendre en considération, d’autant plus que, selon l’étude de Raymond et collaborateurs (3), moins de 20% des personnes qui dirigent vers les services ne sont pas des ergothérapeutes, que 42% sont des coordonnateurs cliniques (toute profession confondue) et qu’ainsi, seuls 38% sont des ergothérapeutes cliniciens (3,5). Une étude récente (6) a montré que le traitement des références en ergothérapie en Nouvelle-Zélande s’adressant à des personnes âgées par un ergothérapeute a permis de diminuer le temps d’attente avant la prise en charge.

Par ailleurs, alors que le temps d’attente médian pour recevoir des services en CLSC est de 18 mois, 16% des CLSC n’ont pas de stratégies pour assurer le service aux personnes classées comme non prioritaires (5). Ces personnes seront donc seulement prises en charge lorsqu’aucune autre demande plus prioritaire ne les devancera, ce qui est peu probable. Elles devront donc attendre que leur condition se dégrade suffisamment pour se voir recevoir des services.

Dans un but de pallier ces disparités et de réduire l’écart entre l’offre et la demande des services, les instances gouvernementales ont instauré de nouvelles politiques visant l’optimisation des services offerts et la standardisation du système de références et de priorisation des services. Les conséquences et les enjeux liés à ce type de priorisation sont toutefois considérables.

L’un des enjeux de ce type de priorisation est la restriction du mandat de l’ergothérapeute, le limitant ainsi à intervenir principalement dans l’autonomie et la sécurité des clients (7,8) pour les occupations spécifiques comme la mobilité et les soins personnels (7,8). Cette méconnaissance du rôle de l’ergothérapeute ou de son champ d’expertise par les décideurs est certes influencée par des vestiges historiques de la conception de l’ergothérapeute comme un spécialiste de l’autonomie. En effet, dans le contexte des réformes du système de l’Éducation et de la Santé, plusieurs « évaluations des activités de la vie quotidiennes » ont été développées en ergothérapie (9). Ceci a eu comme conséquence que les ergothérapeutes se sont définies comme des spécialistes de l’autonomie et ont été perçus de la sorte par les autres professionnels. Cette représentation de l’ergothérapie est d’ailleurs toujours d’actualité (10) et influence toujours les décideurs, comme en fait foi l’utilisation de l’outil Multi-Clientèle (maintenant Outil de Cheminement Clinique Informatisé [OCCI]).

Pourtant, les neuvièmes lignes directrices de la pratique de l’ergothérapie au Canada transcendent les concepts d’autonomie et de sécurité en définissant l’ergothérapeute comme l’expert de l’habilitation aux occupations. L’habilitation aux occupations est d’outiller et accompagner les clients afin qu’ils puissent réaliser et participer aux occupations qu’ils identifient comme étant signifiantes (11,12). La notion d’engagement y est d’ailleurs sous-jacente, indiquant qu’il faut aller au-delà de l’utilisation des traitements auprès des personnes qui demeurent passives (11). L’habilitation aux occupations favorise la santé, le mieux-être et l’intégration et prévoit un espace pour entendre les opinions des personnes concernées. Les stratégies d’habilitation renvoient aux actions d’adapter, revendiquer, coacher, collaborer, consulter, coordonner, concevoir et réaliser, éduquer, engager, mettre à profit son expertise (11).

Pourtant, le système actuel de priorisation des services en ergothérapie ne permet aux ergothérapeutes que de déployer une parcelle de leur expertise. La question qui se pose alors est de savoir comment en tant qu’ergothérapeute, est-il possible de revendiquer autre chose qui reflète davantage le coeur du métier. Ce devoir de faire valoir la reconnaissance de l’expertise fait partie des compétences liées à l’exercice de la profession d’ergothérapeute au Québec qui suggère de participer à la mise en oeuvre des mesures visant à améliorer la qualité des services offerts en ergothérapie (13). Le profil de la pratique de l’ergothérapeute au Canada (13) aborde également cette compétence sous l’angle d’agent de changement et mentionne entre autres que les compétences à cet égard sont celles de promouvoir les possibilités occupationnelles, le rendement occupationnel et la participation occupationnelle des clients et de promouvoir les besoins occupationnels associés aux déterminants de la santé, au bien-être et à l’équité pour les clients recevant des services.

Les ergothérapeutes comme agent de changement

Bien que l’ensemble des ergothérapeutes reconnaisse l’importance de revendiquer une offre de services différente de celle perçue actuellement et de porter ce rôle d’agent de changement, il demeure que la majorité est réticente à adopter ce rôle (14,15). En effet, les termes d’agent de changement et de revendicateur ont encore mauvaise presse (16), pouvant rendre inconfortables les ergothérapeutes à endosser ce rôle (15,16), particulièrement s’ils ne se sentent pas posséder les connaissances et les habiletés (15). À ces défis s’ajoute une difficulté supplémentaire puisque les enjeux décrits nécessitent non seulement de déployer le rôle d’agent de changement, mais de le faire dans une perspective systémique plutôt qu’individuelle, ce à quoi les ergothérapeutes sont souvent moins à l’aise (15,17,18). La perspective systémique est de s’attaquer à des réformes institutionnelles ou politiques et donc de revendiquer pour un ensemble de personnes au lieu d’une seule personne.

Afin de soutenir les ergothérapeutes dans leur rôle d’agent de changement, le modèle « Advocacy World » a été conceptualisé visant à mettre en évidence les stratégies et les étapes relatives à l’argumentaire, sans toutefois faire état de la complexité de la démarche (18). Aussi, la démarche proposée par Drolet, Lalancette et Caty (19) suggère d’exercer le rôle politique inhérent à sa pratique professionnelle en ayant recours aux arguments de la méthode I-DÉ-A-L-E. Cette méthode renvoie à « I » pour Induction, « DÉ » pour Déduction, « A » pour Autorité, « L » pour Logique et « E » pour Ethique. Cependant, les cadres proposés ne guident pas assez concrètement les ergothérapeutes pour revendiquer (17), spécifiquement dans un contexte systémique plutôt qu’individuel.

Toutefois, Angenot (20) offre la possibilité de construire un discours argumentatif, et ce, de façon plus concrète et plus simple en proposant le cadre Convictions-Réel-Actions-Fondements (CRAF). Le cadre CRAF est composé de quatre pôles énonciatifs pour formuler des arguments, soit les Convictions et les valeurs à promouvoir (C), les Fondements théoriques du discours (F), l’élaboration et la saisie du Réel (R), c’est-à-dire les données de la réalité qu’il est important de prendre en compte (R) et qui portent les Actions à entreprendre (A) (21).

La revendication est conçue comme un ensemble de propos réfléchis, exposés avec compétence pour susciter l’intérêt de partenaires, de collaborateurs ou d’interlocuteurs ciblés. Le procédé argumentaire implique aussi d’avoir un accord préalable partagé. Tous (décideurs, coordonnateurs des listes d’attentes, ergothérapeutes) désirent que l’ensemble des personnes âgées aient accès à des services de qualité. Il suffit que les ergothérapeutes trouvent des arguments pour revendiquer une attribution différente des services. Il y a lieu de croire qu’il serait envisageable d’appliquer ce procédé argumentaire selon le cadre CRAF à une situation professionnelle précise en ergothérapie, soit revendiquer une attribution des services ergothérapiques en CLSC basée sur l’habilitation aux occupations. À notre connaissance, l’application d’un tel procédé n’a pas encore été faite.

Objectif

L’objectif principal de l’étude est d’appliquer un procédé argumentaire à une situation professionnelle problématique en ergothérapie. Le sous-objectif est d’identifier des arguments pour revendiquer une attribution des services ergothérapiques en CLSC, s’adressant aux personnes âgées, basée sur l’habilitation aux occupations.

Méthodologie

Le procédé argumentaire est basé sur le cadre CRAF (Convictions-Réel-Actions-Fondements) élaboré par Angenot (20) et Gohier (21) (voir Figure 1). Ce cadre permet d’organiser le discours et le rendre cohérent en l’appuyant par des arguments crédibles. Il a été choisi puisqu’il est constitué de seulement quatre pôles (C-R-A-F), ce qui facilite son utilisation. Par ailleurs, son acronyme facilite la mémorisation des éléments à intégrer. Ces caractéristiques apparaissent importantes puisqu’il est souhaité que les ergothérapeutes s’approprient la démarche pour appliquer un procédé argumentaire et revendiquer à leur tour dans leur propre milieu selon une problématique pertinente dans leur contexte.

Figure 1

**Représentation du modèle CRAF inspiré d’Angenot (20) et Gohier (21)**

Notre démarche (méthodologie) part des actions à entreprendre, qui se rattachent aux initiatives et aux manières d’attribuer des services en ergothérapie basés sur l’habilitation aux occupations et ce, dans une approche de prévention et de promotion de la santé (A). Pour justifier et guider cette action, il importe de développer des arguments cohérents avec les convictions et les valeurs (C) propres à l’ergothérapie, les fondements théoriques de l’habilitation aux occupations (F) et les résultats probants (R). Les valeurs et les fondements ont été recensés à partir de la littérature professionnelle.

Quant aux résultats probants, ils correspondent aux évidences scientifiques démontrant les retombées des interventions en ergothérapie basées sur l’habilitation aux occupations. La recherche de résultats probants (R) a consisté à faire une recherche sur les bases de données CINALH (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) [une base de données bibliographiques en sciences biomédicales], MEDLINE (en particulier PubMed qui est la version gratuite de MEDLINE) et PSYCHINFO. La recherche incluait les articles parus du 1^er janvier 1997 au 1^er août 2017. Une mise à jour de la recherche a été réalisée jusqu’en octobre 2019 à l’aide d’alerte prévenant lors d’une nouvelle parution en lien avec le sujet d’intérêt. Les mots-clés utilisés pour générer la recherche étaient les suivants :

(elder OR old* OR aged OR geriatric) AND occupation* therap* AND (effect OR efficacy OR impact OR outcome OR benef* OR consequence OR influence OR cost OR “cost-effectiveness”) AND (communit* OR community-dwelling OR home OR “independent living” OR “aging in place”) AND (health* OR “without condition” OR “without diagnos” OR “health promot*” OR promot*).
Le terme « prevent » a été retiré puisqu’il générait des études incluant des participants présentant des conditions/diagnostics spécifiques. Le terme de « promotion » a été choisi afin de vérifier l’efficacité de l’ergothérapie auprès d’une clientèle actuellement considérée comme non prioritaire ou non vue en ergothérapie dans les CLSC.

Pour cette section, les critères de sélection des études devaient : 1) être rédigées en français ou en anglais, 2) porter sur l’efficacité ou la rentabilité des services ergothérapiques, 3) inclure une clientèle âgée de plus de 60 ans vivant de façon autonome en communauté, 4) proposer des interventions dans une approche de réadaptation dans un contexte de prévention et de promotion de la santé, 5) proposer des interventions où l’ergothérapeute a une place prédominante (50% et plus) si le programme est multi ou interdisciplinaire et 6) proposer des interventions et mesurer les impacts sur une variété d’occupations.

À l’inverse, les études étaient exclues lorsqu’elles : 1) orientaient leurs interventions ou mesuraient les impacts seulement sur les activités de la vie quotidienne (AVQ), 2) exigeaient comme critère d’inclusion que les participants présentent une condition ou un diagnostic spécifiques (troubles neurologiques, cognitifs, psychologiques ou physiques).

Les données probantes issues de ces études proviennent d’une analyse de contenu effectuée pour catégoriser les retombées des interventions en ergothérapie. Une seconde analyse de contenu a été réalisée afin de comparer les interventions utilisées dans les études aux dix stratégies d’habilitation aux occupations (adapter, revendiquer, coacher, collaborer, consulter, coordonner, concevoir et réaliser, éduquer, engager, mettre à profit son expertise) (11).

Résultats

Cette section présente les convictions et valeurs de la profession (C), les fondements (F) et les résultats probants (R) qui serviront de base à l’application de l’argumentaire.

Les convictions et valeurs en ergothérapie (C)

Les valeurs et convictions à promouvoir proviennent des neuvièmes lignes directrices de la pratique de l’ergothérapie au Canada (22). Ces lignes directrices sont les plus récentes et servent de documents d’orientation ou de directives pour rehausser la qualité de la pratique des ergothérapeutes. Les ergothérapeutes ont des valeurs et convictions reliées aux occupations, à la personne, à l’environnement, à la santé et à la pratique de l’ergothérapie centrée sur la personne et ses occupations. Elles sont listées en détail dans la figure 2.

Figure 2

**Les valeurs professionnelles de l’ergothérapie (23, 24)**

Les fondements théoriques de la profession en ergothérapie (F)

Telle que présentée dans les neuvièmes lignes directrices canadiennes en ergothérapie et le profil de compétences, l’habilitation aux occupations est au coeur même de la profession puisqu’elle constitue la compétence clé de l’ergothérapie. L’habilitation aux occupations est définie comme une approche visant à rendre apte les personnes de mettre en place des moyens afin qu’elles puissent choisir, organiser et réaliser des occupations qu’elles considèrent comme utiles et signifiantes (11,12). Quant aux occupations, elles sont définies comme ce à quoi une personne consacre son temps et son énergie. Bien qu’elles comprennent tout ce qu’une personne fait pour prendre soin d’elle (soins personnels), se divertir (loisirs) et contribuer à l’édifice social et économique de la communauté (productivité), elles peuvent aussi être considérées comme propres à chacun, comme variées, pouvant s’organiser dans le temps pour chacun de façon bien personnelle et pouvant s’éloigner des normes établies. En ce sens, les occupations contribuent à la santé et au mieux-être des individus, car le fait de s’engager dans des activités variées et signifiantes répond à des besoins tout au long de la vie (22). Par des activités et occupations, la personne s’exprime, se sent utile, se révèle au monde et à elle-même (25). L’ergothérapeute est à la recherche d’occupations pour et avec son client ou un groupe de clients afin de trouver le « just right challenge » et ce, en amenant la personne à vivre des expériences optimales et satisfaisantes qui contribuent à sa santé (26).

Les stratégies inhérentes au déploiement de cette compétence clé qu’est l’habilitation aux occupations sont définies dans le tableau 1. Elle se déploie par les stratégies d’habilitation. Ces méthodes ou stratégies d’habilitation renvoient aux actions d’adapter, revendiquer, coacher, collaborer, consulter, coordonner, concevoir et réaliser, éduquer, engager, mettre à profit son expertise (11).

Tableau 1

**Les stratégies d’habilitation aux occupations proposées par Townsend et ses collaborateurs (11, 24)**

Les résultats probants (R)

Dix études ont été retenues. Le niveau d’évidence des études retenues a été classé selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (27). Afin d’alléger le texte, le niveau d’évidence de même que les principaux résultats des études sont rapportés dans le tableau 2.

L’efficacité et les retombées des interventions en ergothérapie

L’analyse de contenu a permis de catégoriser sous quels aspects les interventions en ergothérapie sont efficaces (24). Les résultats statistiquement significatifs apparaissent au tableau 2.

Tableau 2

**Les résultats probants soutenant des interventions auprès de personnes âgées basées sur l’habilitation aux occupations**

Participation aux occupations

Deux études (28,29) montrent qu’à la suite d’interventions en ergothérapie, les personnes âgées du programme, participaient plus fréquemment à des activités communautaires, sociales (28), extérieures (28,29) et signifiantes (29). La durée des interventions variait entre 4 semaines (29) et six mois (28).

Fonctionnement dans les occupations

Le fonctionnement dans les occupations a été abordé dans deux études (29,30). Le fonctionnement renvoie à la performance ou la capacité fonctionnelle d’une personne dans ses activités de base et se rattache au fait de faire soi-même ces activités (se laver, de déplacer, s’habiller, etc.). Une des études a montré le ralentissement et la diminution significative des limitations dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD) suite à un programme de six mois (30). La diminution des limitations plutôt que l’amélioration même du fonctionnement peut être expliquée par le choix des participants. Ceux-ci présentaient en effet déjà des limitations dès le départ de l’étude et étaient plus avancés en âge (70 ans et plus). Une amélioration ou le maintien de l’autonomie à l’extérieur du domicile a été observé de même que la confiance des participants à se mobiliser en communauté (29).

Santé et bien-être physique

La santé et le bien-être physique sont d’autres retombées des interventions en ergothérapie. Il a été observé (31-33) une diminution ou, du moins, un ralentissement significatif de l’évolution des douleurs physiques de même que des limitations associées à l’état physique chez les personnes âgées ayant participé à un programme offrant des services en ergothérapie sur une période variant de six (33) à neuf mois (31). Le programme d’une plus longue durée permettait quant à lui d’ajouter des bénéfices significatifs en prévenant le déclin du fonctionnement physique (activités physiques) (31). La pérennité des effets observés sur les limitations associées à l’état physique et le fonctionnement physique était significative jusqu’à six mois suivant la fin du programme de neuf mois (32).

Santé et bien-être psychologique

La santé et le bien-être psychologiques sont d’autres retombées importantes obtenues dans six études (28,31-35). Les résultats soulignent que la participation à un programme offrant des services en ergothérapie entraîne des effets significatifs, tels que l’amélioration significative de la santé mentale (28,31,33-35) et de la vitalité (étant l’énergie dont une personne dispose pour vaquer à ses occupations) (28,31,33-34), une diminution des symptômes dépressifs (33) ainsi qu’un ralentissement de l’évolution des limitations dues à l’état mental (33). Plusieurs effets sont partagés entre différentes études alors que la durée des programmes variait entre quatre (34), six (28,33), huit (35) et neuf mois (33). Les effets liés à la santé mentale, aux limitations dues à l’état mental ainsi qu’à la vitalité étaient d’ailleurs significatifs six mois suivant la fin des interventions en ce qui a trait au programme d’une durée de neuf mois (32). Finalement, les personnes âgées mentionnaient dans l’une des études que la modalité de groupe contribuait à l’amélioration de leur estime personnelle (34).

Perception d’efficacité personnelle

La perception d’efficacité personnelle est une autre retombée dont font valoir trois des études sélectionnées (29,30,34). Les résultats révèlent que les personnes âgées ayant participé à un programme de six mois se perçoivent plus efficaces quant à leur fonctionnement général et expriment moins de peur quant au fait de chuter (30). Cette distinction entre les deux groupes (avec et sans intervention en ergothérapie) quant à la crainte de tomber demeure d’ailleurs significative jusqu’à six mois suivant la fin du programme (30). D’autres effets bénéfiques étaient mentionnés subjectivement par les participants, et ce pour des programmes de plus courte durée. Les personnes âgées statuaient sur leur niveau d’activité et se considéraient alors comme des personnes actives en réponse à un programme de quatre mois (34) tandis que le programme de quatre semaines permettait aux personnes de se sentir plus confiantes quant aux échanges avec les pairs portant sur les sorties et leur planification (29).

Satisfaction de vie

Trois autres études mettent en évidence une amélioration significative de la satisfaction de vie chez les personnes âgées ayant participé à un programme d’interventions en ergothérapie d’une durée de six (33), huit (35) et neuf mois (31).

Interactions sociales

Six études rapportent des effets bénéfiques liés au plan du fonctionnement social (28,29,31-34) des personnes âgées ayant reçu des interventions en ergothérapie sur une période de six et neuf mois. Le programme de neuf mois a permis de surcroit une amélioration de la qualité des interactions chez les participants (31). Par ailleurs, les effets attribués au programme de neuf mois perduraient jusqu’à six mois suivant la fin des traitements (32). Un programme plus court de six mois assurait quant à lui l’augmentation de la fréquence moyenne des interactions sociales chez les personnes âgées (28). L’amélioration ou le maintien de la participation sociale des aînés était également observé après le programme de quatre semaines, dont les effets étaient encore présents quatre semaines suivant la fin du programme (29). Finalement, les participants se positionnaient en faveur de la modalité de groupe, laquelle contribuait à forger leur sentiment d’appartenance au sein d’un groupe (34), mais également comme un facteur de leur appréciation quant au programme reçu (28).

Apprentissage de connaissances et de stratégies

L’apprentissage de connaissances et de stratégies constitue une autre retombée mise en valeur par trois études offrant des interventions d’une durée variée de quatre semaines (29), quatre (34) et six mois (30). Les études rapportent que les personnes âgées, à la suite des interventions reçues, sont en mesure d’identifier les stratégies adaptatives qu’elles utilisent (34), et les appliquent davantage que les personnes n’ayant reçu aucune intervention (30). Cette distinction dans l’utilisation des stratégies adaptatives est significative jusqu’à six mois suivant la fin du programme de six mois (30). Ce même programme assurait que les personnes âgées présentaient moins de dangers potentiels à domicile (30) tandis qu’un programme de quatre semaines suffisait à ce que les personnes âgées identifient trois moyens de transports alternatifs (29).

Espérance de vie

L’espérance de vie est abordée dans l’étude de Gitlin et collaborateurs (36), laquelle mentionne que le taux de mortalité des personnes âgées ayant reçu des interventions en ergothérapie pendant six mois (30) est significativement moindre que celui des personnes n’ayant reçu aucune intervention. Cette distinction est d’ailleurs significative pendant les deux années suivant la fin des interventions. Bien qu’elle ne soit pas significative pour l’année suivante, cette distinction est présente jusqu’à 3,5 années suivant la fin des interventions. Les résultats démontrent également que les effets sur le taux de mortalité sont plus importants chez les personnes présentant un risque de santé faible et modéré comparativement aux personnes présentant des risques de santé sévères.

La rentabilité des interventions ergothérapiques dans une perspective d’habilitation aux occupations

L’étude de Zingmark et collaborateurs (37) mentionne que les interventions de groupe sont rentables tandis que les interventions individuelles ne le sont pas. La rentabilité était calculée en fonction des coûts liés aux interventions et aux soins de santé des individus en rapport avec le QALY (année de vie ajustée en fonction de sa qualité). Il existait une amélioration significative du QALY pour les personnes âgées ayant participé à des groupes d’activités et des groupes de discussion, sur une période respective de 3 et 12 mois, tandis que les coûts totaux étaient également significativement moins élevés pour ceux ayant participé au groupe de discussion. Ainsi, les interventions de groupe étaient considérées comme rentables sur une période de trois (groupe d’activité) à 12 mois (groupe de discussion).

L’habilitation aux occupations au coeur des interventions

L’analyse de contenu a montré que les interventions utilisées dans les études correspondaient aux stratégies d’habilitation aux occupations suivantes (adapter, coacher, collaborer, concevoir et réaliser, éduquer, engager, mettre à profit son expertise) (11). L’absence de correspondance avec les stratégies de « revendiquer » et de « coordonner » peut s’expliquer par le contexte de recherche, dans lequel les ressources sont coordonnées dès le départ et les services sont offerts sans restriction. Ainsi, les professionnels agissant dans un cadre de recherche ne sont pas nécessairement à faire face aux enjeux liés aux contraintes institutionnelles et organisationnelles et n’ont donc pas à déployer ces stratégies comme moyens d’interventions. Les stratégies déployées dans chacune des études sont également documentées dans le tableau en annexe.

Discussion

Cette section permettra donc d’étayer les arguments basés sur les convictions (C), les fondements (F) et les résultats probants (R) qui militent en faveur des actions (A) souhaitées.

L’habilitation aux occupations dans une perspective de prévention et promotion de la santé : des services en ergothérapie efficaces

Comme les résultats des études sélectionnées le démontrent, les interventions ergothérapiques proposées avaient des effets bénéfiques sous différents aspects, soient la participation et le fonctionnement dans les occupations, la santé et le bien-être tant physique que psychologique, le sentiment d’auto-efficacité, la satisfaction de vie, les interactions sociales, l’apprentissage de connaissances et stratégies ainsi que sur l’espérance de vie.

En plus que les études soulignaient l’implication directe des ergothérapeutes dans les interventions, l’analyse de contenu a renchéri en précisant que les interventions utilisées étaient des stratégies d’habilitation aux occupations, correspondant à l’expertise même de la profession, démontrant ainsi que les services ergothérapiques dans une approche d’habilitation aux occupations permettent l’efficacité et la rentabilité des services.

Quant à la portion de l’argumentaire qui revendique d’élargir les services en ergothérapie à une clientèle plus vaste en privilégiant une approche de prévention et promotion de la santé, les participants des études sélectionnées étaient des aînés à risque d’incapacité ou présentant des incapacités légères. Ainsi, l’habilitation aux occupations dans une approche de prévention et promotion de la santé est efficace et rentable.

Certains pourraient vouloir contrecarrer cet argument en prétendant que ce ne sont pas réellement les services ergothérapiques qui ont permis d’obtenir les effets bénéfiques répertoriés, mais plutôt l’occasion pour les personnes âgées de participer à différentes occupations. Les études randomisées de Clark et collaborateurs (31-33) réduisent cependant ce contre-argument lorsqu’ils comparent le groupe des interventions en ergothérapie avec deux groupes contrôles, l’un ne recevant aucune intervention, et l’autre participant à des activités sociales. Il en ressort qu’il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes contrôles, confirmant ainsi qu’il ne suffit pas de se tenir occuper pour demeurer en santé. En ce sens, l’ergothérapeute accompagne les personnes en les outillant pour qu’elles explicitent le lien entre leurs occupations, la santé et le bien-être afin qu’elles priorisent le choix de participer à des occupations qui contribuent justement à leur santé et leur bien-être. Par ailleurs, l’ergothérapeute peut soutenir les clients à réduire les occupations néfastes en les outillant, par exemple, à transposer le sens qu’ils accordent à cette occupation vers une occupation plus saine. Par exemple, une personne âgée investie dans une occupation de jeux dans un casino et que les jeux empêchent de s’adonner aux occupations d’auto-soins (se rendre aux rendez-vous médicaux, etc). Le travail de l’ergothérapeute consisterait à accompagner la personne dans la prise de conscience de l’apport de ses occupations à sa santé et à expliciter le sens qui y est accordé. Si le sens est celui de répondre à des besoins d’interaction sociale, il y aura lieu d’identifier en partenariat avec la personne des occupations pouvant répondre à ce besoin.

L’habilitation aux occupations : une réponse aux enjeux actuels

L’habilitation aux occupations telle que proposée permettrait de réduire les enjeux soulevés dans la problématique. Premièrement, le mandat restreint actuel de l’ergothérapeute serait élargi, passant de l’autonomie et la sécurité aux soins personnels et à la mobilité vers l’habilitation aux occupations, l’expertise même de l’ergothérapeute et le fondement de la profession. Dans le même ordre d’idées, le fait d’habiliter aux occupations permet de prendre en considération l’ensemble des occupations, privilégiant celles qui sont signifiantes pour les clients, favorisant ainsi l’approche centrée sur les clients plutôt que de répondre aux besoins institutionnels (7). Cet élargissement du spectre occupationnel rappelait d’ailleurs l’effet domino de l’ergothérapie, souligné par Stav et collaborateurs (38). Cette étude révélait que lorsque les personnes âgées s’engageaient et participaient à des occupations variées (activités sociales, physiques, religieuses, instrumentales, de loisirs, de travail et le sommeil), elles bénéficiaient d’une protection dans les limitations fonctionnelles, amélioraient leur performance dans les AVQ et les AVD et ressentaient une amélioration sur le plan de leur santé mentale, physique et en lien avec leur satisfaction de vie. L’étude suggérait donc d’impliquer davantage les ergothérapeutes dans une perspective de prévention et promotion de la santé. Tout comme cette étude, les interventions proposées n’étaient pas restreintes aux AVQ, tel qu’il est pourtant recommandé de le faire dans le système actuel. L’étendue des bénéfices observée souligne également la perspective biopsychosociale privilégiée au détriment de l’approche biomédicale actuelle (8), assurant des bénéfices à différents plans, tant physique, psychologique, social, cognitif et affectif. Cette approche prévient ainsi le morcellement des besoins actuellement observés dans les soins (8). Pour ainsi dire, l’habilitation aux occupations dans une approche de réadaptation dans un contexte de prévention et promotion de la santé permet à l’ergothérapeute d’exploiter pleinement son expertise.

L’habilitation aux occupations : l’importance de l’accessibilité

Bien que l’habilitation aux occupations dans une approche de promotion et prévention permette de réduire des enjeux considérables dans le système de priorisation actuel, il demeure d’abord essentiel que l’enjeu relatif à l’accessibilité de ces services soit résolu. Les services ergothérapiques sont en effet actuellement surtout offerts aux personnes présentant des incapacités importantes. Pourtant, l’étude de Gitlin et collaborateurs (36) mentionne que les interventions ergothérapiques ont un effet plus important sur le taux de mortalité pour les personnes présentant des risques de santé de faibles à modérés comparativement à ceux présentant des risques graves de santé. Ces résultats mettent en lumière l’importance d’agir en amont afin d’offrir des services en temps opportun, et donc de rendre les services ergothérapiques accessibles à une clientèle plus vaste que celle présentant des incapacités importantes, tel qu’il est fait actuellement.

Pourtant, actuellement, le temps d’attente des personnes classées comme peu prioritaires permet que très rarement qu’elles puissent recevoir les services en temps opportun (5). Le message parallèle à cette réalité est donc qu’il faut que les personnes âgées soient suffisamment mal en point pour espérer recevoir des services ergothérapiques afin d’ensuite pouvoir aller mieux. Cette conception du système de santé n’est-elle pas contradictoire aux valeurs mêmes de l’ergothérapie relatives à la santé et au bien-être des individus?

L’habilitation aux occupations dans une approche de promotion et prévention : une perspective rentable

Cette même conception de la santé, par son approche principalement compensatoire et restrictive, permet de seulement mettre un pansement temporaire sur les besoins des clients. À l’inverse, l’habilitation aux occupations permet à l’ergothérapeute d’outiller le client à reconnaître ses problèmes occupationnels, à les analyser puis à trouver des stratégies visant à favoriser sa participation dans les occupations qui lui tiennent à coeur. Ainsi, le client pourra alors transférer cette analyse et l’application de stratégies à de nouveaux problèmes plutôt que de reconsulter à chaque fois puisque ses besoins n’auront été que partiellement comblés. La réponse en amont aux besoins permettra également de décharger à long terme la liste des besoins considérés comme urgents puisque le maintien des capacités et la prévention des pertes auront été privilégiés. Cette reconceptualisation du système d’attribution des services contribuera ainsi à la rentabilité des services. La rentabilité des services ergothérapiques dans cette nouvelle perspective proposée est d’ailleurs soutenue dans les études sélectionnées.

Les actions

Bien entendu, il demeure important que les personnes avec des incapacités importantes continuent de recevoir des services ergothérapiques puisqu’ils ont des besoins criants. Cependant, ces services ne devraient pas être offerts au détriment du reste de la clientèle qui pourrait également bénéficier des services ergothérapiques, comme l’a démontré cette étude. Pour parvenir à un équilibre acceptable, il est proposé de gérer la liste d’attente en offrant parallèlement des services compensatoires aux personnes présentant des incapacités plus importantes et également des services dans une approche de promotion et prévention pour les clientèles à risque de développer des incapacités ou présentant des incapacités légères à modérées (Figure 3). En ce sens, les ergothérapeutes pourraient ainsi intégrer à leur charge de travail un nombre de clients classés actuellement comme priorité moins élevée à un nombre de clients considérés comme priorités élevées.

Figure 3

**Le modèle recommandé d’attribution des services en ergothérapie**

Une autre des stratégies qui pourraient être efficaces est de prioriser les interventions de groupes en comparaison des interventions individuelles, puisque ce type d’intervention s’est non seulement avéré rentable, mais apprécié par les participants des études étant donné que l’approche en groupe comportait des bénéfices quant à l’amélioration de l’estime de soi (34), le sentiment d’appartenance à un groupe et le soutien entre participants (29,35). Il importe de conserver certaines périodes individuelles afin de s’assurer que les services répondent aux besoins individuels et à la situation particulière de chaque client, mais ces périodes pourraient être réduites en privilégiant l’approche de groupe.

Une dernière proposition serait que les décisions relatives à l’attribution des services impliquent davantage les ergothérapeutes. Il est ainsi espéré que les services soient attribués en regard à ce que la profession a réellement à offrir. D’ailleurs, l’étude de Bishop et Brott (6) abordant le temps d’attente pour recevoir des services en ergothérapie rapporte que la centralisation des références en ergothérapie et le traitement des références par une ergothérapeute permettaient la réduction du volume de demandes, la diminution du temps d’attente avant la prise en charge et une meilleure équité dans l’attribution des services au sein des différents territoires de la région. Cela peut s’expliquer par le fait que l’ergothérapeute responsable de l’attribution des services peut remettre en question les références reçues et ainsi mieux cibler et prioriser les besoins, facilitant possiblement une attribution des services plus efficace.

L’application du modèle CRAF pour soutenir le rôle d’agent de changement chez les ergothérapeutes

Il est souhaité que cette étude puisse faciliter la démarche du procédé argumentaire chez les ergothérapeutes désirant agir comme agent de changement. En effet, le cadre conceptuel annonce déjà les convictions et les fondements de la profession. Ceux-ci peuvent donc être directement appliqués à une situation problématique autre. Il reste donc à l’ergothérapeute à chercher les résultats probants (R) pour soutenir de façon crédible ses arguments et le guider vers les actions à entreprendre.

La recherche des résultats probants et leur analyse, bien qu’elle puisse être ardue, demeurent à la portée des ergothérapeutes. En fait, l’application des résultats probants à la pratique constitue les bonnes pratiques en ergothérapie selon l’Association canadienne des ergothérapeutes.

Une seconde étude pourrait être réalisée afin de déterminer si cette application concrète d’un procédé argumentaire basée sur le cadre CRAF facilite la reproductibilité dans une situation problématique autre et si cela contribue à améliorer le sentiment de compétence des ergothérapeutes dans leur rôle d’agent de changement.

Forces et limites de l’étude

Il s’agit d’une des premières études à expliciter un procédé argumentaire défendant une attribution des services en ergothérapie basée sur les fondements et les valeurs mêmes de la profession.

La principale limite reste dans le fait que la revue systématique a été faite par seulement deux personnes. D’autre part, considérant qu’il s’agissait d’une des premières études qui appliquait le cadre argumentaire CRAF comme cadre conceptuel dans un contexte spécifique à l’ergothérapie, son intégration n’a pu être validée et sa reproductibilité est donc à intégrer avec attention.

Toutefois, la crédibilité et le niveau de scientificité des arguments demeurent acceptables considérant que les arguments sont basés sur des études de haut niveau d’évidence et sur des concepts fondamentaux de la profession qui sont largement documentés dans la littérature professionnelle.

Conclusion

L’attribution des services en ergothérapie dans les CLSC du Québec basée sur l’habilitation aux occupations repose sur des arguments issus des valeurs, des fondements théoriques et des résultats probants. Le fait que les personnes âgées puissent s’engager dans des occupations signifiantes capable de contribuer à sa propre santé a un effet de maintenir leur santé et leur vitalité. Le fait de s’engager régulièrement dans des activités sociales ne contribue pas à l’efficacité dans une perspective de promotion de la santé ni le fait de ne recevoir aucun traitement. Cela affaiblit l’adage qui dit « qu’il suffit de se tenir occupé pour se tenir en santé » (31); certains des bénéfices associés au traitement en ergothérapie basée sur l’habilitation dans une approche de prévention et de promotion de la santé en ergothérapie perdurent sur une période de 6 mois suivant la fin des interventions. Les interventions en ergothérapie basées sur les stratégies d’habilitation aux occupations ont des retombées sur la participation et le fonctionnement dans les occupations, le bien-être et la santé physique et mentale, la perception d’efficacité personnelle, la satisfaction de vie, les interactions sociales, l’apprentissage de connaissances et l’espérance de vie.

Par ailleurs, il est espéré que le modèle CRAF puisse servir d’outil pour les ergothérapeutes cliniciens afin qu’elles puissent agir comme agent de changement en posant des actions basées sur les valeurs et les fondements de la profession de même que sur les données probantes.

Appliquer un procédé argumentaire pour revendiquer une attribution des services en ergothérapie basée sur l’habilitation aux occupations

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