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Introduction

Le phénomène des sans domicile fixe constitue un problème social dans plusieurspays développés à travers le monde. L'ampleur du phénomène varie selon les pays, lespolitiques sociales, les systèmes de service social, la désinstitutionnalisation, lelogement, l'économie, les valeurs, etc. (Toro et Rojanski, 1990). Les politiques jouent unrôle primordial dans la construction de ce problème. En effet, l'analyse macrosociologiquede l'itinérance fait ressortir l'effet structurant des politiques, tant dans la constructiondu problème, la nature et la configuration des services que dans les modes de gestion de ceproblème social (CRI, 1997).

Non seulement ce phénomène s'observe-t-il à l'échelle internationale mais, plusencore, il traverse l'histoire. En effet, l'histoire témoigne de la présence du« vagabond », qui « véhicule toutes les menaces et tous les dangers qui viennent d'ailleurset de nulle part » (Castel, 1989 : 20). On assiste donc, historiquement, à l'exclusion despauvres, des mendiants et des vagabonds, perceptible dans les stéréotypes, les stigmates oules traitements répressifs (Castel, 1995). Notamment, au xviiie siècle, le traitement du vagabondage illustre comment on espère, parcertaines mesures répressives, avoir « un effet dissuasif sur une masse plus grande de gens.Ce traitement à la marge d'un problème général est caractéristique de ces politiquessociales » (Castel, 1995 : 20).

Dans cet article, nous nous intéressons plus particulièrement aux influences de lapolitique sur la définition et la construction du phénomène de l'itinérance, de même qu'àson impact sur les services offerts aux personnes itinérantes. En premier lieu, nousconsidérons la définition politique de l'itinérance et identifions certains enjeux. Ensuite,nous regardons succinctement l'effet structurant des politiques sociales sur la constructiondu phénomène. Puis, nous analysons plus en profondeur l'intervention de type case management (« suivi communautaire », Vallée,Courtemanche et Boyer 1998 : 50, ou « gestion de cas », Gélinas, 1998 : 8), en touchantsuccessivement à ses caractéristiques et à ses limites. Finalement, nous terminons enrelevant les aspects politiques et juridiques du phénomène.

La définition de l'itinérance

Définir l'itinérance n'est pas chose aisée. La définition d'un phénomène social,comme l'itinérance, est tributaire de multiples enjeux politiques ou autres (Bauhmohl,1996). En outre, la définition d'un phénomène affecte l'évaluation de l'ampleur du problème,les ressources affectées à ce problème et les différentes juridictions dont il relève(Laberge etal., 1995). Qui plus est, la construction d'unproblème social peut relever de certains groupes d'intérêts et d'experts qui définissent leproblème (Langlois, 1994). Dans cette section, après avoir examiné les définitionsopérationnelle et politique de l'itinérance, nous explorerons les enjeux sous-jacents.

Tout d'abord, il n'existe pas de « définition opérationnelle reconnue » del'itinérance (MSSS, 1992 : 52), faisant l'objet d'un consensus :

S'il est une question qui fait l'objet d'un consensus dans le domaine del'itinérance, c'est bien celle de la difficulté d'en donner une définition précise. Ilsemble maintenant relever du rituel d'annoncer d'entrée de jeu que nous ne disposons pasd'une définition claire, exclusive, opérationnelle, et faisant l'objet d'un consensus.(Laberge et Roy, 1994 : 94)

Malgré l'absence de définition opérationnelle, il existe deux descriptions trèsprécises de l'itinérance, que l'on pourrait qualifier de « définitions politiques ». Lapremière « définition », issue de la Politique de la santé etdu bien-être (1992), distingue trois types d'itinérants, selon la durée del'itinérance et le statut résidentiel :

L'itinérance est un phénomène difficile à circonscrire. L'absence de domicileconstitue la dimension la plus apparente. Il importe de décrire l'itinérance selon troiscatégories principales [...] (transitoire, épisodique et chronique) [...] et de ne paslaisser entendre que la situation de la population itinérante chronique correspond à cellede l'ensemble des itinérants. [...] Les itinérants chroniques ne représentent que 10 à15 % de la population itinérante. (MSSS, 1992 : 52)

Par ailleurs, il existe une seconde définition de l'itinérance, qui semble fairel'objet d'un consensus (Laberge et al., 1995).Cette définition a été proposée par un groupe d'intervenants du milieu communautaire etadoptée lors d'une assemblée à l'hôtel de ville de Montréal, en 1987, et reprise par diversmilieux politiques ou autres :

La personne itinérante serait celle qui n'a pas d'adresse fixe, de logementstable, sécuritaire et salubre pour les 60 jours à venir, à très faible revenu, avec uneaccessibilité discriminatoire à son égard de la part des services, avec des problèmes desanté mentale, d'alcoolisme, de toxicomanie ou de désorganisation sociale et dépourvue degroupe d'appartenance stable. (Laberge et al.,1995 : 4 ; Comité des sans-abri de la ville de Montréal, 1987 ; MSSS, 1992)

Ces deux descriptions ou définitions « politiques » de l'itinérance laissentpercevoir divers enjeux. En premier lieu, la définition du MSSS (1992) pourrait affecterdirectement l'évaluation de l'ampleur du problème. En effet, en se basant sur des critèresreliés à la « durée et la fréquence de la situation » et à une durée d'itinérance supérieureà 12 mois, le MSSS estime que « les itinérants chroniques ne représentent que 10 à 15 % dela population itinérante » (MSSS, 1992 : 52). Dans cette optique, le nombre d'itinérantspasserait de 10 000 à 15 000 à 1 000 à 3 000 itinérants « chroniques » à Montréal, ce quiréduit sensiblement l'ampleur du phénomène.

En second lieu, au regard du facteur « temps », on observe un écart importantentre les deux représentations du phénomène. Dans le premier cas, la durée de l'itinérancedoit avoir été supérieure à 12 mois pour qu'un individu soit considéré « itinérantchronique » (MSSS, 1992) et, dans le second cas, la « personne itinérante » est celle quin'a pas de « logement stable, sécuritaire et salubre pour les 60 jours à venir » (Comité dessans-abri de la ville de Montréal, 1987). La durée de l'itinérance est donc un critèreimportant dans la définition et la construction du problème de l'itinérance, et ce critèrepeut varier en fonction notamment des objectifs poursuivis, des valeurs, des intérêts et desenjeux politiques. De plus, chaque représentation temporelle comporte des conséquences.Ainsi, en accordant la priorité au temps passé, on risque de considérer les conditions devie reliées à l'itinérance, à l'extrême pauvreté et à l'absence de domicile fixe comme deséléments sans importance ou de moindre importance, pourvu que la durée ne dépasse un seuiljugé « raisonnable », déterminé de façon arbitraire, pouvant aller jusqu'à un an. Enrevanche, accorder une plus grande importance au futur permet de prévenir les problèmes oude prévoir des solutions.

En troisième lieu, la seconde définition, issue du Comité des sans-abri de laville de Montréal (1987), associe étroitement l'itinérance à divers problèmes de santémentale, de toxicomanie ou de désorganisation sociale. Cette définition, convenue entre des« experts », peut influencer le type de services privilégiés ou les solutions apportées auproblème. L'accent porte sur une « médicalisation » du phénomène, plutôt que sur une analyseou une critique des causes structurelles. Cette définition de l'itinérance est très utiliséeencore aujourd'hui, car selon certains intervenants, elle permet d'obtenir un financement,en tenant compte des catégories administratives gouvernementales, telles la santé mentale oula toxicomanie, ce qui permet aux organismes communautaires d'offrir des servicescorrespondant aux programmes du ministère. Ainsi, selon certains intervenants, « [...] lephénomène de l'itinérance, n'étant pas une priorité dans la réorganisation des services, seretrouve découpé en diverses catégories » (Parent, 1997 : 15). Par ailleurs, cettedéfinition peut également convenir aux différentes instances gouvernementales oumunicipales, car l'itinérance, ainsi définie, n'est plus un problème structurel ou unesimple question de pauvreté et d'absence de logement à prix abordable. On évite ainsi desoulever des débats de nature politique.

Enfin, pour ce qui est de la représentation collective, ces « définitionspolitiques » ou représentations de l'itinérance laissent croire que l'itinérance est uneréalité sociale restreinte à un petit groupe d'individus, affectés de déficiencesindividuelles. Cette représentation renforce en outre l'idéologie dominante basée sur laresponsabilité individuelle, plutôt que sociale ou structurelle. Dans les représentations etdiscours sur l'itinérance, l'accent est rarement mis sur les causes structurelles, tellesque la pauvreté ou le manque de logement social. De plus, on oublie que la pauvreté seretrouve souvent en amont des problèmes de santé mentale ou autres (Robichaud et al., 1994).

La problématique : l'itinérance

Selon Danielle Laberge et al. (1995),les termes « sans-abri », « itinérants », « sans domicile fixe » évoquent un ensemble desituations qui sont le lot de personnes vivant dans une extrême pauvreté et une grandeprécarité, aussi bien sur le plan des conditions de vie que de logement. De plus, au-delàdes conditions de vie, l'itinérance est souvent accompagnée par un ensemble de difficultésd'ordre social, psychologique ou de santé (Laberge etal., 1995).

Ainsi, l'itinérance traduit d'abord une condition de vie caractérisée parl'absence de domicile et l'extrême pauvreté, c'est-à-dire un revenu insuffisant pourrépondre aux besoins essentiels (nourriture, logement, sécurité, etc.). De plus, cettecondition de vie intervient dans les problèmes liés à l'accessibilité aux services, tels queles services de sécurité sociale, les hôpitaux, les services sociaux, les régies dulogement, etc. En effet, les pratiques de ces services sont difficilement compatibles avecles conditions de vie reliées à l'itinérance : le fait de ne pas avoir d'adresse ou detéléphone, de ne pas disposer d'un compte chèque ou d'un endroit pour ranger sesmédicaments, etc. (CSSSMM, 1989).

En sus des conditions de pauvreté absolue, l'itinérance s'accompagne de plusieursdifficultés. Les personnes itinérantes peuvent souffrir d'un problème de santé mentale(43,6 %), de dépendance à l'alcool (70 %) ou à une drogue quelconque (45,3 %) ou bienprésenter un trouble de personnalité (60 %). Un nombre considérable d'itinérantscumuleraient les trois : maladie mentale, toxicomanie et trouble de personnalité (CSSSMM,1989). L'itinérance est dite « multiproblématique » lorsque « les personnes présentent à lafois un état d'itinérance, de graves problèmes de santé mentale et de toxicomanie auxquelss'ajoutent bien souvent des maladies physiques » (Comité aviseur de la Régie régionale de lasanté et des services sociaux de Montréal-Centre sur l'itinérance multiproblématique, 1994 :12).

Bien qu'il existe de nombreuses difficultés associées à l'itinérance, lesrecherches ne peuvent déterminer dans quelle mesure ces problèmes sont la cause ou laconséquence de l'itinérance. On reconnaît toutefois que les conditions de vie difficiles dela rue et l'absence de domicile constituent des éléments déclencheurs (Fournier et Mercier,1996 : 330).

Faute de véritables études longitudinales, il n'est pas possible d'établir dansquelle proportion les problèmes associés à la condition des sans-abri sont des causes oudes conséquences de l'absence de domicile fixe. On sait cependant que les conditions devie particulièrement difficiles de la rue précipitent l'apparition de problèmes chez lespersonnes déjà fragilisées par diverses expériences de vie, dont la perte de domicile.

Plus récemment, on parle d'un « renforcement réciproque » : l'itinéranceconduirait à l'isolement social, à l'abus de substances psychotropes et à la maladiephysique et mentale. Ces problèmes accroîtraient, en retour, le risque de demeurer itinérant(Cooper et Helgasson, sous presse).

Les politiques sociales et la construction du phénomène

Certaines politiques sociales peuvent participer de manière plus ou moinsindirecte à la construction du phénomène de l'itinérance. Parmi les politiques ou les loisconcernées, on retrouve celles reliées à l'itinérance, à la santé mentale ou aux conditionsde vie de l'itinérance, touchant la pauvreté et l'absence de logement (Groleau, 1999).S'agissant des conditions de vie, par exemple, les taux de prestations insuffisants del'aide sociale peuvent se répercuter directement sur des éléments pouvant conduire àl'itinérance, soit la pauvreté, les problèmes de logement, les difficultés d'insertionsociale, d'isolement et de santé mentale. En effet, les prestations d'aide sociale, dans lecas des personnes seules aptes au travail, se situent à environ 40 % sous le seuil depauvreté (Conseil national du bien-être social, 1998). Sur le plan du logement, lesprestations insuffisantes représentent un taux d'effort (pourcentage du revenu consacré aulogement) excessif pour se loger (Protecteur du citoyen, 1994). L'assistance financièreminimale accroît aussi les difficultés de se trouver un emploi, par son impact surl'alimentation, l'habillement et le transport en commun, trois facteurs importants dans larecherche d'emploi (McAll et al., 1995). Lapauvreté accentue également les problèmes d'isolement et de santé mentale (Direction de lasanté publique, 1998). Ainsi, l'assistance financière minimale pourrait contribuer àl'apparition d'un ensemble de facteurs reliés à l'itinérance, soit la pauvreté, lesproblèmes de logement, d'emploi, d'isolement et de santé mentale.

De surcroît, plusieurs personnes assistées sociales ne peuvent intégrer le marchédu travail en raison de problèmes sociaux ou psychologiques, qui, toutefois, ne sont pasreconnus comme des diagnostics invalidants, donnant droit à des prestations supérieures(McAll et al., 1995). Malgré leurs difficultéspsychologiques ou sociales, ces personnes sont considérées « aptes au travail » et reçoiventdonc des prestations insuffisantes pour répondre à leurs besoins de base, soit se nourrir,se loger, se vêtir. En effet, dans les catégories admissibles à des prestations plusélevées, il y a très peu de diagnostics psychiatriques reconnus officiellement comme donnantdroit au « soutien financier ». Certains problèmes de santé mentale, tels que la dépressionmajeure, la psychose maniacodépressive, les cas « borderline », l'alcoolisme chronique etplusieurs maladies ou troubles mentaux ne sont pas reconnus. Cela pourrait expliquer, dansune certaine mesure, le taux de prévalence élevé de personnes itinérantes ayant ce genre deproblèmes de santé mentale ou de désorganisation et vivant sous le seuil de pauvreté vu leniveau de prestation nettement insuffisant. L'itinérance pourrait ainsi être attribuable nonseulement à des difficultés personnelles, mais également aux prestations insuffisantes pourrépondre aux besoins de base.

Sur le plan de l'habitation, la pénurie de logements sociaux et l'insuffisance desupport et de ressources d'hébergement à long terme sont des éléments déterminants del'itinérance. En premier lieu, pour les personnes bénéficaires de l'aide sociale, le tauxd'effort exigé est nettement supérieur aux taux recommandés, augmentant ainsi le risque dese retrouver sans abri. Pour les personnes seules, aptes au travail, ce taux peutreprésenter jusqu'à 70 % de leur revenu, en raison du taux de prestation minimal et du faitqu'elles ne sont pas admissibles aux différents programmes de logement. La faiblesse desprestations amène parfois certaines personnes à devoir choisir entre « se loger ou senourrir » (FRAPRU, 1998). En deuxième lieu, malgré les actions gouvernementales au regard del'habitation, telles que les programmes allocation logement et Accès Logis, certaineslacunes demeurent, comme l'absence d'allocation logement pour les personnes seules de moinsde 55 ans et la pénurie de logements sociaux, en particulier pour les personnes itinérantes.En effet, le programme Accès Logis (volet 3) ne prévoit qu'une vingtaine d'unités pour lespersonnes itinérantes alors qu'on dénombre plusieurs milliers d'itinérants. En troisièmelieu, l'implantation du programme de logement social Accès Logis suppose l'effort concertéde différents acteurs, parmi lesquels le MSSS, malgré son importance dans le dossier del'itinérance, brille par son absence : « Le MSSS devrait être présent au conseild'administration du nouveau Fonds québécois d'habitation communautaire » (FOHM, 1997 : 64).Le gouvernement fédéral, quant à lui, a mis fin à son programme de financement de nouveauxlogements sociaux en 1994, en dépit du fait que, en 1993, le Comité des droits économiques,sociaux et culturels a condamné le Canada « pour la faiblesse de ses budgets en matière delogement social » (FRAPRU, 1998 : 5). La Ville de Montréal, pour sa part, s'est retirée duvolet 3, soutenant que l'itinérance était du ressort provincial, étant donné la nécessité dusupport communautaire. Ainsi, peu d'acteurs sont présents sur la scène.

Sur le plan de la santé mentale, à la suite de la désinstitutionnalisation, del'aveu même du MSSS, « les gens se trouvent isolés et sans ressources à leur sortied'hôpital » (MSSS, 1997 : 9). De plus, le manque de ressources s'expliquerait par le faitque « la maladie mentale ne suscite pas, en règle générale, un intérêt comparable à celuides troubles physiologiques » (MSSS, 1997 : 27). Ainsi, dans certains cas, la clientèlepsychiatrique se retrouve parfois « à la rue avec, en prime, bien souvent, une médicationqui l'abrutit » (Poirier, Gagné et Dorvil, 1989 : 173).

L'intervention et l'organisation des services auprès des personnes itinérantes : lecase management

En ce qui a trait à l'organisation des services et de l'intervention, lecase management auprès des personnes itinérantespossède certaines caractéristiques (Mercier, 1995) :

  • La coordination des services est très exigeante en raison de l'ampleur des besoins,combinée au manque de ressources disponibles.

  • Les personnes itinérantes sont plus intéressées par les services donnant desbénéfices tangibles que par des traitements. Plusieurs études recommandent donc dedonner des services concrets avant de fournir des services cliniques.

  • Plusieurs auteurs favorisent une approche intensive de type case management auprès des itinérants.

  • Il importe, enfin, de souligner que les services de case management ne peuvent remplacer un domicile (Mercier, 1995). Ainsi,« un des éléments importants à considérer dans l'offre de services est d'assurer l'accèsà des logements à prix modique ou des logements supervisés. [...] Le logement devraitêtre vu comme une composante primaire des services » (Fournier et Mercier, 1996 :141).

Dans le cas des personnes itinérantes et toxicomanes, de manière générale,l'apport d'une aide concrète et l'établissement d'une relation de confiance sont lesprincipales activités du case manager (Mercier,1995). L'intervenant peut offrir différents services, dont les services de désintoxication,de suivi individuel, de fiducie ou de prévention dans le milieu. Dans le cas de l'itinérantprésentant des problèmes de santé mentale, le casemanager doit remplir plusieurs fonctions. Selon les circonstances, l'importancesera accordée à l'intervention en situation de crise, au traitement, à la réhabilitation, àla coordination de services, à la relation personnelle ou aux activités communautaires(Nadeau, 1989).

Évaluation du case management

Aujourd'hui, le case management, commeprogramme ou système de distribution de soins auprès des personnes itinérantes, est trèsrépandu. Les défenseurs du case management« prétendent qu'il peut offrir, à un coût moindre, une meilleure qualité devie » (Cangas, 1994 : 10). Ainsi, plusieurs recherches portent sur l'évaluation ducase management et la plupart tentent demesurer les impacts de cette approche en considérant différents indicateurs, tels que laqualité de vie, les coûts des services, la consommation de substances psychotropes, l'étatde bien-être, etc. De manière générale, un consensus émerge de ces recherchesévaluatives : le case management doit d'abordrépondre aux besoins essentiels, aux besoins concrets des itinérants (logement, revenu,travail) et, ensuite, fournir des soins continus, à long terme (Stahler et Stimmel, 1995).De plus, certaines études font valoir que, puisque la maladie mentale et la toxicomaniesont souvent des problèmes chroniques, elles exigent des soins (Braucht, 1995) et unhébergement à long terme (Lauriat, 1986). On soutient même que l'efficacité des programmesrepose sur le logement : « le manque de logement à prix modique diminue l'efficacité desprogrammes de type case management » (Mercier,1995 : 26).

Limites du case management

En ce qui a trait aux limites du casemanagement, plusieurs études soulignent les difficultés liées à l'intervention.Tout d'abord, selon l'Association canadienne pour la santé mentale (1992), les organismescommunautaires peuvent difficilement prendre en charge les personnes psychiatrisées ouex-psychiatrisées, faute de moyens financiers ou autres (Association canadienne pour lasanté mentale, 1992). De plus, compte tenu de la nature chronique des problèmespsychiatriques, malgré des suivis allant parfois jusqu'à six mois, la durée del'intervention est généralement trop courte pour amener des changements notables(Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997). Certains craignent également que, dans lecontexte de rationalisation des services, le suivi intensif ne soit, en fait, « orientévers la survie, d'autant plus qu'il ne s'accompagne pas de politiques de logement social »(Gélinas, 1996 : 29). Selon certains auteurs, le système asilaire, qui induisait lachronicité des problèmes, aurait été substitué par un système orienté à court terme,engendrant des conditions de vie pitoyables, ponctuées de réadmissions fréquentes(Gélinas, 1996).

Pour les personnes itinérantes et toxicomanes, « l'efficacité des programmes deréadaptation se trouve compromise par le fait qu'à leur sortie du traitement les personnesretournent dans un milieu peu favorable au maintien de la sobriété ou d'une consommationcontrôlée » (CSSSRM, 1991 : 24). Les experts recommandent donc d'incorporer l'améliorationdes conditions de vie au traitement (CSSRM, 1991).

L'intervention de type case managementperçoit ses limites de manière plus frappante lorsqu'il s'agit de faire faceaux personnes itinérantes atteintes à la fois de problèmes graves et persistants de santémentale et de problèmes de toxicomanie. Dans ce cas particulier, les patients sont souventexclus des deux services, leur profil ne répondant à la mission d'aucun des organismes(Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997). Le phénomène des personnes itinérantes à « doublediagnostic » ou l'itinérance multiproblématique, est « un problème de taille, puisqu'ilfavoriserait le passage constant d'une ressource à l'autre » (Association canadienne pourla santé mentale, 1992 : 38). De plus, les personnes intervenant auprès des itinérants àproblématiques multiples connaissent bien des difficultés, les services de psychiatrie etde toxicomanie étant des univers clos : « Ces univers clos constituent une barrièreinfranchissable pour les itinérants aux prises avec la toxicomanie et la maladiementale. » (Véranka, 1996 : 28)

En outre, les personnes itinérantes à problèmes multiples peuvent se voirrefuser l'accès aux refuges, car quelques-uns d'entre eux excluent certains typesd'itinérants (Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997). En effet, certains refuges ouressources refusent l'accès aux itinérants en état d'ébriété ou ayant des « problèmes decomportement ». Selon des intervenants en urgence psychiatrique : « On se rappelle queplusieurs toxicomanes étaient sur la liste noire de diverses ressources d'hébergement. »(Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997 : 91) Les intervenants de l'urgence psychiatriquerecommandent donc de développer des ressources d'hébergement à long terme à l'intentiondes personnes toxicomanes, afin que celles-ci ne se retrouvent à l'urgence, fauted'hébergement. De plus, selon les intervenants de l'urgence, ces personnes itinérantesn'ont pas besoin des soins médicaux de l'urgence ; elles sont donc retournées à la rue :« Tu veux pas le mettre dehors, c'est un être humain, mais tu veux pas non plus qu'il seserve des urgences comme abri pour la nuit. L'hôpital n'est pas le bon endroit pourtraiter une toxicomanie. » (Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997 : 91) Exclus des refugeset des hôpitaux, certains itinérants doivent ainsi dormir dehors, même l'hiver.

Discussion

L'analyse du phénomène de l'itinérance révèle plusieurs ramifications politiquesau sein de ce problème. Tout d'abord, la définition de ce phénomène comporte certains enjeuxpolitiques. En effet, selon les définitions « politiques » de l'itinérance, l'ampleur duproblème fluctue. De plus, la responsabilité semble davantage individuelle que collective.Cette représentation du phénomène s'insère dans un contexte idéologique néolibéral, oùprévalent la responsabilité individuelle, « l'abandon de la lutte pour l'égalité etl'acceptation des inégalités croissantes » (Groulx, 1993 : 279). Ensuite, parmi les élémentspolitiques contribuant à l'itinérance, on retrouve les prestations d'aide socialeinsuffisantes, la pénurie de logements sociaux et le manque de ressources en santé mentale.Enfin, au niveau de l'organisation des services et de l'intervention, la non-reconnaissancede l'itinérance comme problème global, les problèmes de coordination et d'accessibilité auxservices et le manque de ressources dans la communauté accroissent les difficultés liées àl'intervention.

Si nous nous attardons plus particulièrement aux services offerts, l'interventionde type case management comporte plusieurs limites,reliées à la lourdeur des problématiques, au manque de ressources disponibles, d'hébergementprotégé ou de logement social, aux problèmes de coordination entre les services, auxdifficultés de financement et d'accessibilité, etc. En outre, plusieurs études soulignent ledanger de n'apporter que des réponses à court terme. En effet, de manière générale, lesprogrammes pour itinérants favorisent les ressources à court terme. Or, « il existe undanger réel que l'on apporte des réponses à court terme au problème », le manque de logementstable ayant pour résultat de « faciliter le maintien dans des conditions minimales desurvie. C'est pourquoi, parallèlement à des interventions de dépannage, on doit intensifierdes programmes de sortie de l'itinérance » (Fournier, 1996 : 331).

De plus, en ce qui a trait à la santé mentale, les politiques de financementgouvernementales ne permettent pas « d'instaurer les structures nécessaires à l'implantationde programmes à long terme (plus de six mois), privant ainsi les ex-psychiatrisés du seulélément stable de leur quotidien : l'hébergement » (Association canadienne pour la santémentale, 1992 : 38). On assiste donc à des hospitalisations répétées et au ballotement entreles ressources (Association canadienne pour la santé mentale, 1992).

Parallèlement, la question de la difficulté d'arrimage entre les servicessociaux, de santé, de logement et juridiques demeure une préoccupation majeure (Fournier etMercier, 1996). Ainsi, les personnes itinérantes éprouvent de nombreuses difficultés à avoiraccès aux services et, en retour, ces services ont de la peine à répondre à la variété deleurs besoins (Véranka, 1996).

En somme, on pourrait donc parler d'un problème politique. Effectivement, lesdifficultés qui se posent à plusieurs égard, soit à celui de l'accès aux services, del'arrimage entre les services, de l'hébergement à long terme, du financement et de l'absencede politique de logement social, représentent des enjeux essentiellement politiques.

Dans cette perspective, les intervenants du milieu communautaire spécialisés enitinérance déplorent plusieurs lacunes du système. En effet, selon le Réseau d'aide auxpersonnes seules et itinérantes de Montréal (RAPSIM), depuis le virage ambulatoire, l'Étatse déchargerait de ses responsabilités en se tournant vers le milieu communautaire, sansmesures financières adéquates, sans planification de services ni service intégré (Parent,1997). Qui plus est, sur le plan politique, il n'y a pas de véritable reconnaissance duproblème de l'itinérance, car, pour la Régie régionale, cette réalité est occultée etdécoupée en « sous-catégories épidémiologiques » :

Le point saillant de la planification actuelle de services réside dans lanon-reconnaissance du phénomène de l'itinérance à la Régie régionale. Par conséquent, il ya également absence de référents en ce qui a trait à l'itinérance parmi les décideurspolitiques. La place de la population itinérante dans la restructuration des services estmaintenant occultée : le phénomène de l'itinérance se retrouve décomposé en« sous-catégories épidémiologiques qui ne correspondent pas à la réalité généralelorsqu'on les cumule » ( Parent, 1997 : 10 ; Charest, 1997).

De plus, selon une étude effectuée auprès d'une quarantaine d'intervenants enurgence psychiatrique, les intervenants se sont dit inquiets des besoins de la clientèle etont remis en question la volonté d'agir du gouvernement. Ils lancent donc un appel àl'action politique ; ils déplorent l'inaction gouvernementale et soulignent l'importanced'une « volonté collective et politique d'agir » :

J'ai l'impression qu'il va falloir que ce soit un choix de société carrément.[...] Il va falloir que tout le monde se mette ensemble pour pousser la roue et àcommencer par la Régie régionale d'arrêter de faire de beaux projets puis les laisser surla tablette. [...] C'est un choix de société, puis le porte-parole de cette société-là,c'est la Régie régionale, puis il va falloir qu'ils mettent leurs culottes et qu'ilsprennent une décision à savoir est-ce qu'on va jusqu'au bout de cette intervention-là.(Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997 : 92)

Comment exiger du réseau public une approche globale, qui tienne compte del'ensemble de la personne et de ses conditions de vie, qui s'attaque aux causesstructurelles de l'itinérance ? Avec quels moyens ? Comment lutter pour la défense desdroits des itinérants lorsque la survie et le financement de son propre organisme sontconditionnels à la concordance avec les programmes gouvernementaux, axés vers lamédicalisation du problème ou, a contrario, versl'insertion par le travail, dans un contexte socioéconomique où, selon Castel (1995), letravail est de moins en moins un élément intégrateur du monde économique et social ? Lapersonne sans abri, comment peut-elle faire respecter ses droits, lorsqu'elle n'a pas depouvoir et qu'elle est exclue économiquement, socialement, symboliquement et politiquement ?Voilà les questions que soulève une réflexion sur l'itinérance, cette condition d'exclusiontotale et de pauvreté absolue.

Conclusion

À la lumière de ce qui précède, nous pouvons constater que le parcours del'intervenant auprès des personnes itinérantes est semé d'embûches. En outre, nous observonsl'effet structurant des politiques dans la définition et la construction du phénomène del'itinérance, de même que certains impacts sur la coordination des services et del'intervention. Les problèmes relevés ont principalement trait au manque de financement, deressources d'hébergement à long terme, de politique de logement social, de coordination, deplanification et d'accessibilité aux services. Ainsi, selon de nombreux intervenants dumilieu communautaire, de la santé mentale et du milieu hospitalier, plusieurs problèmes liésà l'intervention seraient essentiellement des problèmes de nature politique (Parent, 1997 ;Association canadienne pour la santé mentale, 1992 ; Thibeaudeau, Fortier et Campeau, 1997).

Qui plus est, une partie non négligeable du problème semble résider dans lareprésentation du phénomène et dans la place réservée à l'itinérance. En effet, selon lareprésentation politique de l'ampleur du phénomène, « l'itinérance chronique » neconstituerait qu'un épiphénomène (MSSS, 1992). Puis, suivant la « définition politique » duproblème, l'itinérance ne serait qu'un phénomène individualisé, médical, ayant peu deréférents aux causes structurelles. Ensuite, au sein de la Régie régionale, l'itinérance estdécomposée en « sous-catégories épidémiologiques » (Parent, 1997 : 10 ; Charest, 1997). Enpratique, l'itinérance n'existe presque plus à ce niveau, sinon en ses parties ou« catégories administratives » : santé mentale, toxicomanie, violence faite aux femmes,jeunes en difficulté... Car, « l'itinérance n'apparaît pas comme catégorie spécifique dansla planification actuelle des services » (Parent, 1997 : 9). Ainsi, la représentationpolitique de l'itinérance semble non seulement minimiser l'ampleur du phénomène et lescauses structurelles, mais, plus encore, occulter son existence même.

Il n'y a donc pas de véritable reconnaissance de l'itinérance à la Régierégionale. Or, le rôle de la Régie est, précisément, d'orchestrer les services (Parent,1997). Comment s'étonner alors des difficultés éprouvées dans la coordination et laplanification des services, dans le cas d'une population statistiquement négligeable, voireinexistante, au point de vue politique ? Dans ce contexte, une question émerge : lorsqu'unitinérant est trouvé mort, gisant sur la neige, près de rebuts, est-ce vraiment par goût deliberté, par choix, ou serait-ce le résultat d'un choix politique ?

En l'occurrence, il importe, à notre sens, de reconnaître que la personne sansdomicile fixe, comme tout être humain, est un sujet de droit ; elle possède le droit à lavie, à la dignité, à la sécurité et à l'intégrité, selon les droits reconnus par laCharte des droits et libertés de la personne. Àces droits s'ajoute celui de recevoir des services sociaux adéquats, sur les plansscientifique, humain et social, favorisant l'intégration sociale (art.1.5, art. 5, LSSS). Deplus, la présence de personnes itinérantes contrevient aux principes auxquels souscrit leCanada, à travers différentes conventions, dont la Charte desdroits et libertés de la personne, le Pacte international des droitséconomiques et sociaux et la Déclaration universelle des droits de l'homme, qui proclamentunanimement le droit à un niveau de vie décent.

Récemment, le comité des Nations unies notait avec préoccupation la présence dessans-abri au Canada (La Presse, 1998). En 1993, lecomité de révision du Pacte sur les droits économiques,sociaux et culturels déplorait qu'au Canada, « les droits sociaux etéconomiques ne soient considérés comme de simples “ objectifs de principes ” desgouvernements, plutôt que comme des droits fondamentaux de l'homme » (Nations unies, 1993 :4). Dans le contexte actuel où les droits sociaux sont considérés comme une entrave au libremarché (Boismenu, 1995) et où le néolibéralisme infiltre même nos politiques sociales,quelle place réserve-t-on aux droits sociaux et aux droits des personnes démunies ?

Par ailleurs, il s'agirait, selon certains, « d'une médicalisation d'un problèmequi en est d'abord un de pauvreté et d'accès au logement » (Fournier et Mercier, 1996 :329). Car le logement constituerait et la cause et la solution du problème (Labergeet al., 1995). Or, 11 traités énoncent le droitau logement (UNICEF, 1998). Effectivement, le droit au logement est reconnu par différentspays, dont la France. Selon la loi Besson (1990), « Toute personne éprouvant des difficultésparticulières en raison notamment de l'inadaptation de ses ressources ou de ses conditionsd'existence a droit à une aide de la collectivité [...] pour accéder à un logement décent ouindépendant ou s'y maintenir » (Lamarque, 1995 : 77). Il s'agit, finalement, d'une questionpolitique, d'une question de justice sociale et de choix de société.

En ce qui concerne les pistes d'action, les recommandations des experts abondent.En effet, pour les ressources communautaires, « une reconnaissance officielle du phénomènede l'itinérance permettrait de dépasser les désignations administratives et lecompartimentage pour lutter globalement contre le phénomène » (Parent, 1997 : 16). Au regardde la santé mentale, il importe d'assurer un système véritablement intégré, où il y aarticulation entre le traitement médical, l'intégration sociale et la réadaptation (Gélinas,1996 : 31). De plus, les politiques de financement devraient permettre l'implantation deprogrammes à long terme, afin d'assurer un hébergement stable (Association canadienne pourla santé mentale, 1992). Dans le cas des personnes itinérantes, avec ou sans problèmes desanté mentale ou de toxicomanie, plusieurs études indiquent la nécessité de prévoir lelogement social ou l'hébergement à long terme (Mercier, 1995 ; CSMQ, 1994 ; Vermette, 1994).

Sur le plan du renouvellement des pratiques et du case management proprement dit, étant donné l'absence de pouvoir des personnessans abri, l'intervention devrait être globale et « holistique », c'est-à-dire tenir comptetant des dimensions « physique, émotive, intellectuelle ou spirituelle » (Vallée, 1998 : 51)que de la dimension politique. De plus, l'intervention de type case management devrait inclure l'« empowerment » (Gélinas, 1998 : 7), tant comme processus, objectif et finalité,et ce, sur les plans individuel, collectif et politique. Car, l'exercice et le respect desdroits passent, inexorablement, par l'« empowerment » et le pouvoir, sur le plan collectif (Cohen et McCubbin 1998).

En dernier ressort, bien que « le Ministère de la Santé et des Services sociauxassume un rôle de leader dans la gestion et le suivi des actions liées à la problématique del'itinérance » (MSSS, 1993 : 20), ce phénomène interpelle de nombreux acteurs au sein del'État, tant à l'échelle provinciale, fédérale que municipale. En effet, différentsministères et paliers gouvernementaux sont appelés à jouer leur rôle sur le plan de laréintégration sociale et du respect des droits. Car l'allégement du problème de l'itinérancepourrait dépendre, finalement, de la véritable reconnaissance du phénomène, d'une actiongouvernementale concertée et d'une planification globale, basée sur le respect des droitssociaux, perceptible dans les programmes relatifs à la sécurité du revenu, au logement etaux services. De plus, il importe, à notre sens, de tenir compte tant des recommandationsformulées par différents experts du milieu, que des engagements du Canada, dans le cadre duPacte international, portant sur le rôle de l'État dans le respect des droits économiques etsociaux. Enfin, il paraît essentiel que l'État énonce une véritable « politique intégrée dulogement social » (Bouchard, Labrie et Noël, 1996 : 230) et mette en place des mesuresconcrètes, telles que des logements sociaux avec soutien communautaire. Car, à l'instard'autres auteurs, nous croyons que « le développement et la protection d'un parc delogements subventionnés et à loyer modique représentent des éléments de base à toute formede stratégies pour venir en aide aux personnes itinérantes. Sans cet élément de base, [...]les initiatives dans les autres domaines risquent d'échouer » (Vermette, 1994 : 14).