Abaisser la pression artérielle permet de limiter la microangiopathie cérébrale Blood pressure lowering and limitation of the cerebral microangiopathy

La diffusion de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau au cours de ces vingt dernières années a permis de découvrir un nouvel objet : les hypersignaux de la substance blanche (HSB). Leur découverte a été fortuite sur les IRM cérébrales demandées pour une symptomatologie neurologique. Les neurologues et neuroradiologues ont découvert que de nombreux patients, en particulier s’ils étaient âgés, étaient porteurs de lésions de petite taille de la substance blanche cérébrale, en hypersignal sur les séquences pondérées en T2, d’où leur nom d’hypersignaux (Figure 1). Pendant longtemps, ces HSB ont été considérés comme anecdotiques et on les a même désignés sous le terme de UBO (ou OBNI en français, objets brillants non identifiés) [1]. C’est grâce à l’utilisation de l’outil épidémiologique que des progrès substantiels sur leurs mécanismes et leurs conséquences ont été réalisés ces dernières années. Des études portant sur plusieurs centaines ou plusieurs milliers de sujets [2-5] ont permis de montrer que les HSB avaient un profil de risque qui les rapprochent des accidents vasculaires cérébraux, avec comme principaux facteurs de risque l’âge et l’hypertension artérielle. Le mécanisme généralement évoqué pour expliquer la survenue des HSB est celui d’une artériolosclérose, une dégénérescence de la paroi des petites artères perforantes irriguant la substance blanche cérébrale. Cette microangiopathie cérébrale a pour conséquence une souffrance ischémique de la zone irriguée dans laquelle peuvent se voir une démyélinisation, une gliose, et parfois un infarcissement. Plusieurs études ont montré que, contrairement aux premières impressions, les HSB ne sont en réalité pas anodins et que leur accumulation est associée à un risque augmenté de diverses pathologies graves : accidents vasculaires cérébraux (AVC), détérioration cognitive, voire démence, troubles de la marche, dépression [6-8]. Malgré cette accumulation de preuves impliquant les HSB dans ce qui peut être considéré comme un vieillissement accéléré du cerveau, il n’avait jusque-là jamais été montré qu’il était possible de ralentir leur évolution. Le principal facteur de risque modifiable des HSB étant, selon de nombreuses études, l’hypertension artérielle, il était logique de faire l’hypothèse selon laquelle un abaissement des chiffres de pression artérielle permettrait de limiter leur évolution. C’est pour tester cette hypothèse que nous avons implémenté une étude sur l’IRM cérébrale dans un grand essai thérapeutique international, l’étude PROGRESS, portant sur plus de 6 000 patients et démontrant l’intérêt d’un traitement abaissant la tension artérielle après un premier accident vasculaire cérébral [9]. Parallèlement à la réalisation de cet essai, nous avons mis en place une sous-étude baptisée « IRM-PROGRESS » dans 10 Centres français [10]. Dans cette étude de suivi par IRM cérébrale, nous avons réalisé pour chacun des 192 patients inclus dans ces centres, deux IRM cérébrales à 3 ans d’intervalle selon des procédures d’acquisition homogènes. Ces IRM étaient ensuite transférées au GIN (Groupe d’imagerie neurofonctionnelle) du centre Cycéron de Caen (France), spécialisé dans l’analyse d’image. Par des techniques complexes de traitement d’image, les deux examens réalisés au début et à la fin de l’étude étaient rendus aussi comparables que possible, afin de détecter et de mesurer de façon très précise les HSB apparus lors du suivi. Pour chaque sujet, le volume total des HSB détectés entre le 1^er et le 2^e examen IRM était évalué. Ce volume a ensuite été comparé chez les sujets recevant le traitement actif et chez ceux recevant le placebo. Entre la première et la seconde IRM, la baisse de pression artérielle était en moyenne de 11,2 mmHg pour la pression systolique et 4,3 mm Hg pour la pression diastolique dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Durant le suivi, 24 patients (12,5 %) développèrent des nouveaux HSB. …