Brèves

Le système des endocannabinoïdes, ligands endogènes aux effets voisins de ceux du cannabis, participe à la régulation du bilan énergétique. Ces ligands reconnaissent deux types de récepteurs couplés à des protéines G. Les récepteurs de type 1 (CB₁) sont présents dans le cerveau et de nombreux tissus périphériques (dont les adipocytes et le tractus gastro-intestinal). L’absence de ces récepteurs chez les souris invalidées entraîne maigreur et résistance à l’obésité et à la dyslipidémie d’origine alimentaire. L’obésité étant, dans les sociétés des pays occidentaux, un problème majeur de santé publique et de traitement souvent difficile, il était donc logique de rechercher si les inhibiteurs des récepteurs CB₁, comme le rimonabant, pouvaient représenter une nouvelle approche thérapeutique. C’est ce que viennent de démontrer L.F. Van Gaal et al. [1] dans une étude multicentrique regroupant 1 507 patients avec une majorité de femmes dont l’indice de masse corporelle égalait ou dépassait 30 kg/m² ou 27 kg/m² s’il s’y ajoutait une hypertension artérielle ou une dyslipidémie. Après tirage au sort, les patients reçurent soit un placebo, soit 5 ou 20 mg de rimonabant par jour plus, dans les trois groupes, un régime modérément hypocalorique (déficit de 600 kcal/jour). La perte de poids au bout d’un an était significativement plus élevée dans les deux groupes traités (- 4,8 et - 8,6 kg) que dans le groupe témoin (- 3,6 kg). Il s’y associait une diminution du tour de taille (- 5,3 et - 8,5 cm versus - 1,5 cm), une diminution du LDL-cholestérol avec augmentation du HDL-cholestérol, une diminution des triglycérides et du taux d’insuline plasmatique à jeun. Ces différences étaient significatives uniquement dans le groupe recevant la dose de 20 mg/kg. Le médicament fut, dans l’ensemble, bien toléré, les effets secondaires étant le plus souvent transitoires et de faible intensité (nausées et diarrhée, essentiellement). Le mode d’action du rimonabant consiste en une diminution de l’appétit, d’origine centrale, mais aussi périphérique, par action sur les récepteurs gastro-intestinaux. Il s’y ajoute un effet sur les adipocytes avec augmentation de la sécrétion d’adiponectine, un peptide contrôlant l’oxydation des acides gras et s’opposant à l’hyper-insulinémie. Cette étude montre que le rimonabant est un traitement efficace du syndrome métabolique : la prévalence fut réduite des deux tiers chez les malades recevant 20 mg/jour et allés jusqu’au bout de l’étude. Une défaillance cardiaque, heureusement en général, réversible, est un phénomène connu, classique dans la littérature. La comtesse de Ségur, dans La fortune de Gaspard, parle de « la joie des cinq millions qui avait tué le père Thomas ». Le mécanisme en demeure cependant mal connu. L’étude de 19 cas de retentissement ventriculaire gauche sévère mais réversible après une émotion violente a fait l’objet d’un travail mené en collaboration par plusieurs équipes du Johns Hopkins Hospital à Baltimore (MD, USA) [2]. Dix-neuf sujets victimes d’un stress ont été comparés à 7 malades qui présentaient, eux, un infarctus du myocarde. Ces patients étaient presque toutes des femmes (95 %) avec un âge moyen de 65 ans (52 à 71 ans). À la suite d’une émotion violente, elles se sont plaint de douleurs thoraciques, avec oedème pulmonaire et manifestations cardiaques. Toutes ont eu une angiographie coronarienne, des échocardiographies en série et, certaines, une biopsie endomyocardique. Ont aussi été pratiqués des dosages de neuropeptides, catécholamine plasmatique, norépinéphrine, dopamine. Des troubles de l’électrocardiogramme ont été constamment observés et montraient une inversion de l’onde T, un intervalle QT prolongé. Le dysfonctionnement ventriculaire était évident à l’admission (fraction médiane d’éjection de 0,20), mais réversible dans tous les cas (0,60 après 4 semaines). La biopsie pouvait révéler une infiltration mononucléaire …