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Introduction

L’accès au système de santé est un enjeu clé pour les femmes qui souhaitent exercer un contrôle sur leur fécondité, compte tenu de l’efficacité des méthodes contraceptives féminines médicalisées et de l’avortement pour éviter des grossesses non désirées ou pour les interrompre, sans nécessiter l’accord des partenaires. Or, la population d’immigration récente a généralement plus de difficultés à accéder aux soins, ce qui soulève des enjeux spécifiques pour le droit à la santé reproductive des femmes immigrantes. Cette recherche examine le parcours de néo-Québécoises vivant à Montréal depuis moins de 10 ans, afin de mieux comprendre les obstacles d’accès à la contraception médicalisée et à l’avortement qui peuvent se présenter pour cette population. Cet article se consacrera tout d’abord à un état des lieux des connaissances disponibles sur l’accès aux méthodes de contrôle des naissances en contexte d’immigration, celles-ci étant avant tout développées à l’international : peu de recherches ont été spécifiquement menées sur ce sujet au Canada, et aucune au Québec. Le cadre d’analyse et la méthodologie seront ensuite présentés, afin de clarifier les bases à partir desquelles ont été tirés les principaux constats de cette recherche, qui sont exposés dans la troisième partie. L’article se conclura par une discussion qui mettra en relation nos observations avec les écrits disponibles et proposera des analyses sous un angle transnational.

État de la question et problématique

L’accès aux soins pour la population immigrante est un enjeu important au Canada, qui se place au 7e rang des pays de l’OCDE quant au pourcentage de sa population née à l’étranger. Cette dernière représente près d’un quart de la population canadienne (MIDI, 2019). Au niveau du Québec, selon le ministère de l’Immigration, de la Diversité et de l’Inclusion du Québec (2019), 514 000 immigrant∙e∙s ont été accueillis entre 2009 et 2018. Les pays de naissance de ces néo-Québécois∙es sont très diversifiés : entre 2011 et 2015, 31,7 % de la population immigrante est venue de pays d’Afrique, 30,4 % de pays d’Asie, 21,7 % de pays du continent américain et 16 % d’Europe (MIDI, 2016). Une proportion significative de la population a ainsi vécu un parcours migratoire, cette expérience partagée étant toutefois précédée d’expériences de vie très diversifiées sur le plan des contextes et des conditions de vie dans le pays de naissance. Face à ces constats, qu’en est-il de l’adaptation de l’offre de soins de santé reproductive aux réalités des néo-Québécoises ? Compte tenu de la proportion importante de personnes ayant eu un parcours migratoire, en particulier à Montréal où elle dépasse le tiers des habitant∙e∙s de l’agglomération (Ville de Montréal, 2020), il est assurément pertinent de s’interroger sur les impacts de l’ampleur du phénomène migratoire concernant l’adéquation des services offerts au sein du système de santé du Québéc[1], qui a une incidence sur l’autonomie procréative des femmes immigrantes.

Les connaissances disponibles sur les problématiques d’accès aux soins en contexte d’immigration au Québec et au Canada seront tout d’abord examinées. Ensuite, un état des lieux des obstacles relevés concernant l’accessibilité des ressources de santé reproductive pour les femmes immigrantes, plus spécifiquement, sera réalisé. Ceci permettra d’examiner ce qu’il en est des droits sur le plan de la santé reproductive. Nous constaterons ainsi que, dans plusieurs provinces du Canada ainsi qu’à l’international, ces droits sont limités par des barrières légales, pour certaines femmes immigrantes, mais aussi, pour l’ensemble d’entre elles, par divers facteurs qui entravent leurs droits effectifs à la santé (Carde, 2009 ; Chambaud, 2018). Cet état des lieux des connaissances disponibles mettra en lumière que la question de l’accès aux moyens de contrôle des naissances pour les néo-Québécoises est très largement méconnue. Hormis la thèse de doctorat de Street (2015) étudiant la fécondité et le recours à l’avortement des femmes immigrantes au Québec, aucune recherche n’a été menée sur l’enjeu de leur accès à la contraception médicalisée et à l’avortement : il apparaît subrepticement dans quelques travaux abordant les pratiques contraceptives au Québec (Lévesque et al., 2017 ; Street, 2019). Or, le système de santé du Québec, étant de responsabilité provinciale, possède des spécificités : quelles sont leurs incidences au niveau de l’accès aux soins de santé reproductive pour les femmes immigrantes ?

Immigration et accès aux soins au Québec et au Canada

De nombreuses recherches montrent l’existence de problématiques d’accès aux soins, de manière générale, pour la population immigrante[2] au Canada (Gushulak et al., 2011 ; Lecours et Neil, 2015 ; ministère de la Santé du Canada, 2018 ; Pottie et al., 2011 ; Wu et al., 2005). Les données nationales canadiennes étudiées par Na et Hample (2016), afin d’examiner la relation entre l’état de santé et l’intégration sociale chez différents groupes populationnels, l’amènent à conclure que des programmes destinés à soutenir l’accès à la santé des populations immigrantes devraient être développés.

L’étude menée par Sanmartin et Ross (2006) mettait en évidence, à partir des données de deux enquêtes nationales, que la population immigrante résidant au Canada depuis moins de 5 ans avait deux fois et demie plus de chances de déclarer avoir des difficultés d’accès à des soins immédiats, alors que la majorité de cette population a théoriquement les mêmes droits d’accès au système de santé[3]. Cette étude pointait aussi que les femmes, les répondant∙e∙s plus jeunes et les résident∙e∙s du Québec étaient les plus susceptibles de signaler des difficultés d’accès aux soins de santé de première ligne. Ces constats font écho à l’analyse de Vissandjée et al. (2001) au sujet des obstacles particuliers rencontrés par les femmes immigrantes dans leurs parcours d’accès aux soins – ceux-ci étant marqués par le double enjeu des relations interculturelles et des rapports sociaux de sexe. L’accès aux droits sur le plan de la santé varie beaucoup selon le statut, puisque les migrant∙e∙s à statut précaire sont privé∙e∙s de droits permettant une prise en charge étatique des soins. On constate dans tous les cas des écarts vis-à-vis de la population née au Canada (ministère de la Santé du Canada, 2018), même quand les droits sont théoriquement identiques concernant l’accès aux soins.

Arriver à franchir la porte des institutions de santé n’est pas la seule problématique vécue par la population immigrante. En fait, on relève régulièrement que la qualité des services est un enjeu, comme en témoigne la recension de recherches menées au Canada réalisée par Machado (2021) et celle internationale de Merry et al. : « [c]are-providers’ views of migrants also have an impact on care. Othering and discrimination towards migrants in the healthcare system based on culture, language, race and religious differences are known issues and affect access to and quality of services » (2020, p. 20).

De cette perspective, il est pertinent de se demander si, et comment, les femmes immigrantes peuvent s’approprier les ressources rendues disponibles à la population du Québec, en ce qui concerne la santé reproductive. En effet, le parcours migratoire qu’elles connaissent implique à la fois la découverte d’un nouveau système de santé et le fait d’être confrontées à d’autres normes procréatives que celles prévalant dans leur pays de naissance – ces deux aspects s’encroisant dans la rencontre des professionnel∙le∙s de santé, qui sont inévitablement porteurs ou porteuses de leurs propres référents culturels. Notre recherche s’intéresse aux parcours de ces néo-Québécoises, issues de contextes très diversifiés (Afrique, Amériques, Asie et Europe), afin de mieux comprendre les stratégies qu’elles déploient en vue d’une autonomie procréative[4] – c’est-à-dire de pouvoir déterminer si, et quand, elles désirent avoir des enfants. Comment se déroulent les parcours de soins pouvant donner accès aux méthodes de contrôle de la fécondité les plus favorables à l’autonomie procréative[5], qui sont médicalisées (Hassoun, 2018), lorsque les femmes immigrantes souhaitent les utiliser ? En quoi les services offerts en matière de santé reproductive sont-ils accessibles et adaptés, ou non, aux réalités de ces femmes ? Quels sont par ailleurs les éléments de contexte (économiques, socioculturels, relationnels…) qui influencent le déroulement de ces parcours d’accès à la contraception médicalisée et à l’avortement pour les néo-Québécoises ? Tels sont les questionnements, à l’intersection de la question de l’autonomie procréative et de l’accès aux soins des femmes immigrantes, qui guident notre démarche.

Ces enjeux importants – le contrôle de la fécondité étant un aspect crucial des conditions de vie des femmes – ont jusqu’à présent fait l’objet d’assez peu d’études au Canada, et les connaissances à ce sujet sont encore moins nombreuses au Québec : la plupart des recherches de langue française ou anglaise sur l’accès aux moyens de contrôle des naissances pour les femmes ayant un parcours migratoire ont été réalisées en Europe et aux États-Unis, et les quelques travaux menés au Canada proviennent essentiellement de Colombie-Britannique et d’Ontario. Dans l’ensemble, les recherches sur la planification des naissances en contexte d’immigration restent rares, car seuls 6 % des études consacrées à la santé reproductive s’intéressent à cette question, selon la métarevue internationale de Gagnon et Redden (2016).

Accès aux soins de santé reproductive pour les femmes immigrantes : quelles barrières observées au niveau international ?

Les problématiques d’accès aux soins de santé reproductive pour les femmes immigrantes du Canada ont été plus spécifiquement mises en lumière par la récente recension d’écrits de Machado et al. (2021). La plupart des 38 travaux repérés portent sur la santé périnatale et le dépistage, seulement 3 abordent la contraception et aucune n’a visé le Québec. Les recherches québécoises ont en effet porté sur la périnatalité en contexte d’immigration. Globalement, ces travaux pointent différents déterminants qui influencent l’accès aux soins :

« […] (i) health system navigation and access to sexual and reproductive health service information; (ii) positive and negative experiences with health personnel; (iii) availability of culturally safe care; (iv) language barriers and availability of language-specific care; (v) social isolation and support; (vi) immigration-specific factors; (vii) stigma, discrimination and racialization; and, (viii) gender inequities and power relations » (Machado et al., 2021, p. 12).

Dans la même veine, des études de divers pays du Nord – Australie, Danemark, Espagne, États-Unis, France, Suède, Suisse – démontrent un accès limité aux soins de santé reproductive pour les femmes immigrantes, en particulier celles provenant des pays du Sud (Akerman et al., 2019 ; Alvarez-Nieto et al., 2015 ; Bakhru, 2008 ; Betancourt et al., 2013 ; Bollini et al., 2006 ; Degni, 2012 ; Maternowska et al., 2010 ; Mengesha et al., 2017b ; Poncet et al., 2013 ; Ostrach, 2013 ; Schmidt et al., 2018).

En ce qui concerne plus spécifiquement la planification familiale, plusieurs écrits suggèrent que les femmes immigrantes n’ayant pas l’intention d’être enceintes utiliseraient moins la contraception[6] que les femmes nées dans plusieurs provinces au Canada (Aptekman et al., 2014 ; Dunn et al., 2011 ; Lévesque et al., 2017 ; Martin et Wu, 2000). La recherche que Wiebe (2013) a menée en Colombie-Britannique démontre qu’au sein d’un échantillon composé de femmes venant obtenir un avortement, les femmes immigrantes ont moins fréquemment eu recours à la contraception hormonale au cours de leur vie que les femmes nées au Canada (60,2 % vs. 92,9 %). Du Prey et al. (2014) font aussi le constat d’un écart important en ce qui concerne les pratiques contraceptives, dans leur étude auprès de femmes demandant un avortement en Alberta : 12,4 % des femmes immigrantes contre 30 % des femmes nées au Canada avaient utilisé la contraception hormonale, tandis que le condom, bien que méthode moins efficace, est beaucoup plus souvent employé par les femmes immigrantes (55 % vs 40,7 %). Bien entendu, ce phénomène a des causalités multiples : la sous-utilisation de la contraception médicalisée peut s’expliquer par des obstacles à l’accessibilité du système de santé, par lequel il faut passer pour obtenir une prescription, mais elle se rattache également aux représentations que les femmes possèdent de ces méthodes et aux normes sociales qui prévalent dans leur environnement.

Ainsi, la recherche menée par Wiebe en 2013 montre que les femmes immigrantes ont davantage de craintes concernant la contraception hormonale, surtout pour les femmes arrivées au Canada depuis moins de 5 ans (67,7 % de ces femmes ont des craintes contre 51,6 % chez les femmes nées au Canada). Une autre étude de Wiebe et al. (2002) sur les femmes immigrantes d’origine chinoise met en évidence que certaines femmes n’utiliseront pas la contraception – ou voudront une contraception pouvant être prise discrètement – de crainte que ce soit su par leurs compatriotes et d’être mal perçue. D’autres recherches, menées à l’international, indiquent qu’il peut aussi y avoir une gêne ou un inconfort à parler des questions sexuelles avec un professionnel de la santé (Maticka-Tyndale et al., 2006 ; Frost et al., 2016 ; Turki et al., 2002  ; Ilami et Winter, 2020 ; Quelopana et Alcade, 2014). De manière plus globale, un obstacle mentionné est le manque de connaissances quant à la santé reproductive chez certaines femmes immigrantes (Newbold et Willinsky, 2009). Il est toutefois noté que l’acculturation aux sociétés d’accueil où l’usage de contraception est plus généralisé conduit à une utilisation plus fréquente chez les femmes immigrantes : celles-ci adoptent progressivement les représentations et pratiques du pays d’accueil au fil des années (Alvarez-Nieto et al., 2015 ; Cyrus et al., 2016 ; Dias, Gama et Rocha, 2010 ; Gonzalez et al., 2010 ; Venkat et al., 2008).

Sur le plan de l’accessibilité du système de santé, des barrières d’accès existent en fonction du statut migratoire (Machado et al., 2021) : la couverture médicale des femmes demandeuses d’asile ne se voit pas toujours acceptée par les institutions de santé, au Canada, alors que les femmes sans statut n’ont droit à aucune prise en charge du coût des soins. Pour les personnes ayant accès au régime d’assurance publique, une recension d’écrits internationaux réalisée par Ostrach (2013) pointent que les femmes immigrantes ont davantage de difficultés à « naviguer » dans le système de santé pour obtenir des soins relatifs à la santé sexuelle et reproductive (notamment en Irlande, en France, aux Pays-Bas, en Suède, au Danemark, en Italie ou aux États-Unis). Les études de Wiebe et al. (2004 ; 2013) révèlent qu’il est difficile pour les femmes immigrantes du Canada d’identifier comment accéder aux services de santé reproductive. De plus, la barrière de la langue pose problème : un manque d’information traduite en plusieurs langues et une méconnaissance des services d’interprétariat – quand ils sont disponibles – sont repérés (Mengesha et al., 2017b). Ces différents éléments ont une incidence sur les premières étapes du parcours d’accès aux services de santé reproductive (Bakhru, 2008 ; Bollini et al., 2006 ; Degni et al., 2013 ; Gele et al., 2020 ; Ilami et Winter, 2020 ; Keygnaert et al., 2014 ; Mengesha, 2018 ; Mengesha et al., 2018), permettant de parvenir jusqu’à un∙e professionnel∙le de santé.

Un autre aspect influençant les parcours de soins est mis en évidence par plusieurs recherches : celui de la qualité de la relation établie avec le personnel soignant, puisqu’elle a un impact sur l’observance et la continuité des soins (Betancourt et al., 2003 ; Ilami et Winter, 2020 ; Mengesha, 2017). Dans un contexte de barrière linguistique et de relations interculturelles, des problèmes de communication peuvent d’ores et déjà se produire (Newbold et Willinsky, 2009). Maticka-Tyndale et al. (2007) relèvent un manque de compétence de certain∙e∙s soignant∙e∙s sur le plan interculturel, ce qui a un impact sur l’accès aux soins : un comportement jugé irrespectueux, discriminatoire ou essentialisant peut constituer un obstacle à l’accès à la santé reproductive, en entrainant des stratégies d’évitement vis-à-vis de ces services (Ilami et Winter, 2020 ; Ostrach, 2013 ; Bollini et al., 2006). Des soins trop expéditifs peuvent ainsi dissuader l’expression de besoins contraceptifs (Larsson et al., 2016 ; Maticka-Tyndale et al., 2015).

Au plan socio-économique, Wiebe (2013) estime qu’au Canada, un des premiers obstacles à la contraception est son coût. Aux États-Unis, Alvarez-Nieto et al. (2015) avancent que les femmes immigrantes choisissent leur méthode de contraception en fonction de leur capacité à en assumer les coûts, plutôt que selon leur besoin ou leur préférence, ce qui peut entraîner une faible observance des contraceptifs. Sur le plan des liens sociaux, il est notable qu’un réseau social limité représente une barrière d’accès aux soins : une recherche menée en France par Poncet et al. (2013) met en évidence qu’en l’absence de réseau social dans la société d’accueil, les femmes ne réussissent pas à obtenir l’information adéquate pour avoir recours à la contraception. L’étude de Keygnaert et al. menée en Belgique et aux Pays-Bas précise que :

« Our respondents, and especially the young as well as the female respondents, indicated that their direct environment − preferably friends, parents and siblings –, were one of the first sexual health sources to consider. » ([63], 2014)

En ce sens, plusieurs travaux mettent en avant que les principales sources d’information concernant les contraceptifs hormonaux sont les amis, la famille et le partenaire (Tiihonen et al., 2010 ; Yee et Simon, 2010). Les contextes de vie viennent influencer les pratiques contraceptives des femmes immigrantes, au-delà des caractéristiques propres aux systèmes de santé et des représentations associées aux différentes méthodes de contrôle des naissances.

Ce tour d’horizon des connaissances actuellement disponibles est utile pour comprendre ce qui influence l’utilisation de la contraception, et en particulier la contraception médicalisée, chez les femmes immigrantes souhaitant exercer un contrôle sur leur fécondité. Cependant, aucune de ces études ne s’est déroulée au Québec. La revue des écrits nous permet d’avancer que le contexte socio-économique, juridique et institutionnel du pays d’accueil joue un rôle dans l’accès aux soins de santé reproductive. Partant des constats opérés, il y a lieu de penser que les problématiques d’accès observées dans plusieurs provinces canadiennes ainsi qu’à l’international sont également observables au Québec. Au-delà de cette hypothèse, la question se pose de savoir quelles observations plus spécifiques pourront être réalisées, concernant les obstacles dans les parcours d’accès aux soins rencontrés par les néo-Québécoises. Cette recherche présente l’originalité d’explorer conjointement les caractéristiques des néo-Québécoises et celles du système de santé, afin de mieux saisir, de part et d’autre, ce qui peut constituer des leviers ou des obstacles dans les trajectoires d’accès aux méthodes de contrôle des naissances les plus efficaces. De cet état de la question qui a permis d’identifier le peu de connaissances disponibles sur l’objet à l’étude au Québec, nous allons à présent exposer le cadre d’analyse sur lequel nous nous sommes appuyées pour structurer notre démarche de recherche.

Cadre d’analyse et approche théorique

Partant de l’idée que « les contextes sociaux et relationnels dans lesquels [les femmes] se trouvent participent à la construction de rapports spécifiques à la contraception » (Bajos et al., 2013, p. 32), nous avons voulu comprendre les parcours des femmes immigrantes cherchant à exercer un contrôle sur leur fécondité en interrogeant à la fois les caractéristiques des femmes immigrantes et celles du système de santé québécois, tant sur le plan de son organisation que sur le plan des services qui y sont offerts. Dans ce but, le modèle de Lévesque et al. (2013) s’est avéré être une grille de lecture pertinente pour examiner les parcours des femmes, en particulier en ce qui a trait à l’accès à la contraception médicalisée et à l’avortement – cet accès étant crucial pour l’autonomie procréative des femmes.

Ce modèle offre un cadre d’analyse des parcours de soins, en y intégrant à la fois les facteurs qui relèvent des institutions de santé et des soignant∙e∙s, et ceux se rapportant à la population qui pourrait bénéficier des soins (Lévesque et al., 2013). Dans cette perspective, l’accès aux soins résulte de l’interaction entre la capacité des personnes qui ont des besoins de santé à recourir aux services, d’une part, et d’autre part la capacité des institutions de santé à offrir ces services de manière adaptée. Le modèle utilisé porte attention à ces interactions à chaque étape du parcours (de l’identification des besoins aux retombées des soins, à moyen et long terme), de manière chronologique, afin de mieux saisir les éléments qui peuvent favoriser ou nuire au bon déroulement des parcours de soins.

Figure 1

Modèle d’accès aux soins de Lévesque et al. (2013) traduit par Pilabré (2018)

Modèle d’accès aux soins de Lévesque et al. (2013) traduit par Pilabré (2018)

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La portion supérieure du schéma s’attache aux caractéristiques du système de santé influençant l’accès aux ressources de santé. Elles ont été catégorisées selon 5 grandes étapes : l’accessibilité, l’acceptabilité, la disponibilité, l’abordabilité et la pertinence des services. Dans la portion inférieure du schéma se trouvent les dimensions liées aux caractéristiques des personnes ayant des besoins de santé, catégorisées en fonction de leur rôle dans le parcours de soin : la capacité à percevoir ses besoins de santé en premier lieu, puis à chercher des services, à les atteindre, les payer et finalement à s’engager dans le parcours de soin. Par l’étendue des différents facteurs que ce modèle mobilise dans sa compréhension de l’accès aux soins, il permet de faire un portrait général des étapes qui jalonnent les parcours de soins et d’identifier les enjeux qui caractérisent chacune d’entre elles. Comme nous le verrons dans la section méthodologique, ce modèle nous a guidées pour organiser l’information recueillie au cours de la collecte de données (Gonin et al., sous presse).

Ce cadre d’analyse du parcours de soins est associé, de manière plus large, à une approche théorique du phénomène à l’étude sous un angle transnational. Par opposition au nationalisme méthodologique (Wimmer et Glick Schiller, 2002), la perspective transnationale élargit la compréhension des observations réalisées afin de ne pas se limiter à la société d’accueil, en incluant les expériences qui ont été préalablement vécues dans le pays de naissance, mais aussi les liens qui demeurent après le parcours migratoire (Vertovec, 1999 ; Waldinger et Green, 2016). Une telle perspective permet en quelque sorte de décloisonner les frontières de l’État-nation, ainsi qu’une vision en termes de « avant/après » la migration, qui limitent la compréhension des dynamiques caractérisant les trajectoires des personnes immigrantes. La perspective transnationale soutient également une analyse des transformations sociales induites par l’immigration, dans les pays d’accueil et de naissance :

« [t]here is a ‘simultaneity’ of ties in both countries of origin and destination whereby transnational migrants are continuously pivoting between their socio-cultural, economic and political connections in each location (Levitt and Schiller, 2004). […] Beyond the individual, Pries (2001) argues that transnational practices create transnational social spaces, which include the exchange of material goods, everyday social practices and interactions, and symbolic representations across national borders » (Villa-Torres et al., 2017, p. 71).

Cette perspective s’est imposée au fil des observations réalisées dans notre terrain de recherche, car elle rend compte de l’évolutivité des positionnements des personnes ayant eu un parcours migratoire, tout comme des liens qui se maintiennent avec le pays de naissance et des interactions entre différents mondes culturels (Portes, 1999). En effet, nous avons constaté que les liens (passés et actuels) avec le pays de naissance par l’intermédiaire des relations familiales, amicales et communautaires, ainsi que des représentations et normes sociales qui y prévalent, jouent un rôle important dans les choix relatifs au contrôle des naissances. Dans le même temps, il était clairement observable que les femmes interrogées entretiennent un rapport critique à certains aspects sociaux ou culturels de leur pays de naissance, tout comme de leur pays d’accueil. L’approche transnationale donne l’opportunité de saisir les personnes immigrantes dans toute leur complexité, en limitant le risque d’une vision réductrice de leur vécu. Ainsi, par sa capacité à capter l’appartenance des individus à plusieurs sociétés de manière simultanée, cette approche rend compte de la nature dynamique des liens de sociabilité et des normativités dans les parcours migratoires.

Merry et al. (2020) relèvent un intérêt croissant pour les approches transnationales dans les recherches consacrées aux questions de santé chez les populations migrantes. Les trajectoires de soins, et plus particulièrement ce qui fait obstacle au recours au système de santé, peuvent en effet être éclairées par le fait de porter attention aux « manières d’être » transnationales et aux appartenances multiples de personnes ayant vécu dans deux sociétés :

« Transnational ties include ‘ways of being’ as well as ‘ways of belonging’. ‘Ways of being’ refers to the transnational practices and relations that are sustained (i∙e., economic, social, emotional and/or civic relationships and involvement) with the home country whereas ‘ways of belonging’ refers to the maintenance of a transnational identity (i∙e., religious, cultural/ethnic, linguistic, and/or political). » (Merry et al., 2020, p. 2)

Partant de cette posture dépassant les frontières du pays d’accueil, les conduites des femmes immigrantes en vue de leur autonomie procréative seront mieux comprises.

Méthodologie

Dans le cadre de cette recherche, nous avons mobilisée une méthodologie qualitative pour explorer les parcours de néo-Québécoises relatifs à la planification familiale : nous avons cherché à comprendre leurs parcours à partir de leurs expériences en lien avec la contraception et l’avortement, ainsi que de leurs perceptions des systèmes de santé qu’elles ont fréquentés (dans leurs pays de naissance et au Québec.) Des entretiens de recherche ont été menés à partir d’un appel à participation diffusé par le Centre de santé des femmes de Montréal, qui est partenaire de cette recherche. Par ce biais, 12 entretiens ont pu être réalisés avec des femmes nées sur quatre continents : en Afrique (Algérie, Tchad), dans les Amériques (Haïti, Martinique, Mexique), en Asie (Chine) et en Europe (Chypre, France, Norvège). L’invitation à participer à la recherche était lancée auprès de femmes de 18 à 50 ans étant arrivées au Canada il y a moins de 10 ans, étant donné que plus d’obstacles existent au cours des premières années passées dans le pays d’accueil – tel qu’observé dans la recension d’écrits supra. Ne disposant pas d’un budget permettant de payer une interprétation simultanée, les femmes ne pouvant communiquer en français ou en anglais n’ont pas pu être incluses dans la recherche. D’autre part, les participantes ont été recrutées dans la région de Montréal seulement, également en raison de notre budget restreint. Hormis ces contraintes pratiques limitant notre capacité à rejoindre certaines femmes, il n’y avait pas de critères d’exclusion. Les modalités utiles à l’obtention d’un consentement éclairé, à la protection des participantes et au maintien de l’anonymat et de la confidentialité des données[7] ont été validées par le Comité d’éthique de la recherche avec les êtres humains de l’UQAM. Les entretiens réalisés visaient à ouvrir un espace de parole, en prenant appui sur une écoute empathique et sur la légitimité accordée à l’énonciation du point de vue des participantes.

Suite aux réponses obtenues à notre appel à participation, nous avons constitué notre échantillon de manière à ce qu’il soit le plus hétérogène possible au niveau des pays de naissance, afin de pouvoir mettre en perspective les expériences de femmes venant d’origines géographiques diverses. Les participantes rencontrées étaient âgées de 24 à 42 ans, cinq ayant moins de 30 ans et sept étant âgées de plus de 30 ans. Trois d’entre elles avaient des enfants et neuf vivaient en couple. Trois participantes avaient vécu dans d’autres pays avant de s’établir au Québec, et ont parfois fait référence à leurs expériences dans ces pays[8]. Toutes les femmes ayant participé à notre recherche ont obtenu un diplôme universitaire (au Québec ou dans le pays de naissance), à l’exception de l’une d’entre elles ayant un diplôme de niveau collégial. Les constats issus des observations réalisées sont à situer dans le contexte de cet échantillon où les femmes diplômées sont plus nombreuses que dans la population à l’étude[9]. Il faut considérer que, comme la participation à la recherche repose sur le volontariat et que le recrutement s’est effectué par le biais d’un organisme ouvertement féministe dédié à l’offre de ressources pour le contrôle des naissances, il est fort probable que ceci ait influencé la composition de l’échantillon. Le fait de ne pas pouvoir interroger des femmes parlant d’autres langues que le français ou l’anglais est également une limite de la recherche : ceci ne nous a pas permis d’explorer les réalités vécues par des femmes ayant plus de difficultés à recourir aux soins de santé reproductive en raison de la barrière de la langue. En somme, ce petit échantillon de participantes n’est assurément pas représentatif des femmes immigrantes vivant au Québec. Toutefois, cette recherche qualitative a pour objectif d’analyser les témoignages recueillis pour en repérer les principaux points de convergence et mettre en lumière certains des obstacles rencontrés dans des parcours de soin de santé reproductive, sans que les constats opérés soient généralisables à l’ensemble des néo-Québécoises.

Les entretiens, réalisés en présentiel, ont été enregistrés, retranscrits puis codifiés selon la méthodologie de l’analyse thématique (Bardin, 2007 ; Braun et Clarck, 2006). La grille d’analyse a été élaborée à partir des catégories du modèle de Lévesque et al. (2013), en intégrant une catégorie supplémentaire regroupant les « éléments de contexte », dans le but de codifier les passages relatifs aux conditions de vie, au parcours d’immigration, aux trajectoires familiales ou expériences professionnelles. Le logiciel QDA Miner a été employé pour codifier les entretiens et pour obtenir une vue d’ensemble sur les propos recueillis en repérant le nombre d’occurrences de chaque thème et le nombre de personnes y ayant contribué. Cette quantification des occurrences permet d’identifier des thèmes s’avérant être plus fréquemment évoqués dans les entretiens, sans que cette dimension quantitative soit utilisée en vue d’une généralisation.

Principaux constats issus des témoignages recueillis

Les résultats issus de l’analyse des données sont présentés ici selon les étapes du modèle d’accès aux soins de Lévesque et al. (2013), qui a été utilisé comme cadre d’analyse du phénomène à l’étude. Les grands enjeux qui jalonnent les étapes des parcours d’accès (ou non) à la contraception médicalisée et à l’avortement, en contexte québécois, ont ainsi pu être dégagés.

Premières étapes du parcours de soins : identification des besoins et recherche d’information sur les services existants (étapes 1 et 2 du modèle de Lévesque et al.)

La première étape de tout parcours de soins consiste en l’identification d’un besoin de santé. Pour les femmes ayant témoigné aux fins de la recherche, l’éducation à la santé sexuelle et reproductive joue un rôle déterminant afin de définir leurs besoins et de décider d’amorcer une démarche d’accès aux soins. Certains témoignages ont souligné que leurs connaissances acquises, soit en famille ou au sein d’institutions telles que l’école ou la clinique médicale, ont été un levier pour l’accès aux soins. Cependant, plusieurs femmes de diverses origines estiment ne pas avoir reçu une éducation adéquate en matière de santé sexuelle et reproductive. Ce manque d’éducation est perçu comme un obstacle à l’accès à des soins aux fins de planification familiale. Certaines de ces femmes déplorent l’absence de cours d’éducation sexuelle à l’école, alors que d’autres évaluent que le contenu des cours est incomplet. Deux femmes ont d’ailleurs mentionné que le caractère tabou de la sexualité dans leur pays de naissance a fait obstacle au développement de leur littératie en santé sexuelle et reproductive, dont Mme E. 

« Ma famille m’a jamais parlé de ça. On n’a jamais eu de conversation, d’éducation sexuelle chez nous en Haïti c’est pas… Quand j’étais là-bas, en tout cas, dans ma génération, les parents parlent pas de ça aux enfants, c’est comme tabou. »

Toutefois, il faut se garder de présumer des connaissances et pratiques contraceptives selon les origines culturelles : Mme A., une femme née au Tchad où la prévalence du recours aux contraceptifs est l’une des plus faibles d’Afrique[10], a utilisé la pilule pendant plusieurs années lors d’une relation antérieure à son mariage. Son appartenance à un milieu favorisé lui permettait d’être bien informée au travers d’amis médecins. Ainsi, la dimension culturelle n’est qu’un aspect, parmi d’autres, qui influence les représentations et les pratiques : le parcours de Mme A. illustre bien l’existence d’une hétérogénéité sociale au sein d’un territoire ou d’un groupe culturel.

Lorsque les femmes amorcent des démarches afin de trouver les services de santé qui pourraient répondre à leur besoin, le constat qui se dégage largement des témoignages recueillis pointe qu’il est difficile, parfois même impossible, de trouver de l’information sur les services disponibles. Les participantes se sont généralement tournées vers internet pour mener leurs recherches et elles sont familières avec l’utilisation d’un moteur de recherche. Plusieurs femmes souhaiteraient qu’il existe un centre d’information connu ou facile à trouver, où il serait possible de connaître toutes les cliniques qui offrent des soins en santé sexuelle et reproductive.

« Ça aide vraiment pas mal la disponibilité des ressources sur Internet. Ça serait vraiment bien d’avoir de bons sites avec des informations de qualité, qui seraient bien référencés. » (Mme B)

Aucune femme interrogée n’a mentionné connaître la ligne téléphonique Info-Santé, qui joue précisément ce rôle de centre d’information et d’orientation sur le système de santé, ce qui tend à indiquer un problème de visibilité de cette ressource pour les néo-Québécoises. Par contre, les femmes de notre échantillon ayant souhaité recourir à un avortement ont eu plus de facilité à trouver une ressource offrant ce service que pour la contraception. La visibilité en ligne des ressources pour obtenir un avortement semble donc être convenable.

Dans les témoignages que nous avons recueillis, l’acceptabilité des services ne pose pas de problème particulier : les femmes rencontrées ne parlent pas d’un manque d’adéquation des services au plan culturel. Trois participantes ont évoqué un manque de confiance, mais pour elles ceci ne représente pas de frein majeur à la recherche de services. La recommandation d’une ressource de santé par une personne de leur entourage est au contraire un élément favorable à la prise de contact, agissant comme levier tant sur le plan de l’information sur les services existants que de la confiance dans les soins donnés :

« [ma coloc] m’a parlé pas mal de pas mal de chose et puis… Je pense que c’était essentiel en fait qu’elle me parle. J’avais une sensation, pas de déjà vu, mais d’avoir apprécié comment ça [l’avortement] se passait avant que ça se passe. D’avoir eu une vision en fait. Ça m’a fait moins peur » (Mme F.).

Des difficultés à « naviguer » au travers du système de santé et des barrières à l’utilisation des ressources de santé reproductive (étapes 3 et 4 du modèle de Lévesque et al.)

Les principales difficultés dans le parcours de soins se présentent après que les femmes aient identifié leurs besoins de santé et débuté leur recherche de services. Tout d’abord, les femmes interrogées rapportent avoir une méconnaissance du fonctionnement du système de santé québécois : cet élément très fréquemment évoqué dans les entretiens (8 participantes, 37 occurrences). Les décalages entre le système de santé québécois et celui de leur pays de naissance, en particulier au niveau de la prise de rendez-vous avec un médecin, ont été régulièrement évoqués. Ce décalage se traduit concrètement par l’incapacité de certaines femmes à obtenir une consultation avec un médecin, compte tenu de l’impossibilité à prévoir un rendez-vous, sans médecin de famille, ou de la difficulté à se libérer pour aller à une clinique sans rendez-vous sans perdre une journée de travail[11]. Mme H. déclare que le système de santé est très « nébuleux » pour elle, alors qu’une autre femme tient les propos suivants :

« [s]i vraiment je tombe malade, j’ai aucune idée de quoi faire. Ça fait trois ans que je croise les doigts à me dire, j’espère pas être blessée, j’espère qu’il m’arrive rien, parce que j’ai aucune idée de… J’ai pas compris comment ça fonctionne le système du médecin ici » (Mme C.).

Cette incompréhension du fonctionnement du système de santé a un impact direct sur l’accès à la contraception médicalisée.

« Ah oui, l’accès à la pilule… J’ai pas trop de contraception à part le préservatif, parce que je sais pas comment je peux accéder à la pilule. Je sais pas comment je peux voir un médecin, et que ce médecin me prescrive ça… sans louper une journée de travail, sans… Je sais pas, est-ce que vous savez ? » (Mme F.)

De plus, même si certaines femmes interviewées réussissent à identifier un chemin d’accès aux soins de santé, il reste difficile d’avoir accès à un médecin de famille[12] et encore plus à un∙e spécialiste.

« Y’a pas de médecine préventive, donc si t’es pas malade, visiblement et évidemment malade, ils vont rien faire. C’est difficile de voir un spécialiste, c’est difficile d’obtenir [une référence]… » (Mme I.)

Bon nombre des femmes rencontrées (n=7, 19 occurrences) déplorent, en particulier, ne pas pouvoir bénéficier d’un suivi avec un∙e gynécologue, alors qu’elles étaient habituées à des rencontres régulières dans leur pays de naissance (en Algérie, en Chine, en France et au Mexique).

Un autre élément faisant obstacle à l’autonomie procréative des femmes est celui des coûts des soins de santé reproductive, qui est fréquemment abordé dans les entrevues (n=8, 29 occurrences). Plusieurs participantes ont nommé qu’elles étaient plus enclines à choisir une méthode contraceptive peu onéreuse, ou dont les coûts étaient couverts au moins en partie par leur assurance. Ne pas avoir d’assurance est un enjeu pour l’accès au système de santé, comme en témoigne Mme F., étant venue de France avec un permis de travail qui ne lui donnait pas accès au régime public d’assurance maladie.

« En tant que migrante j’avais pas la RAMQ, j’avais pas accès à tout ça. C’était compliqué, il y avait beaucoup de cliniques qui me prenaient pas parce que j’avais pas la carte. » (Mme F.)

L’utilisation des soins (étape 5) : une méfiance vis-à-vis de la contraception hormonale et des expériences mitigées au niveau de la qualité des soins

À l’instar d’autres recherches présentées au début de cet article, nous observons également des attitudes négatives vis-à-vis de la contraception hormonale, qui reposent en bonne partie sur la crainte qu’elle ait des effets néfastes sur la santé. Sept participantes sur douze préfèrent éviter la prise d’hormones, même si la plupart d’entre elles utilisent ou ont utilisé la pilule – cet effectif comprenant aussi bien des femmes ayant grandi en Asie, en Europe, dans les Amériques ou en Afrique. Ces préoccupations au sujet d’effets secondaires sont le principal motif d’interruption de la contraception hormonale. Le témoignage de Mme G. est assez exemplaire.

« L’idée de prendre des hormones pour une longue période, je sais que c’est nocif pour la santé, et c’est pas sans conséquence. C’est pour ça que j’aime pas vraiment prendre la pilule, et aussi d’arrêter de temps en temps. »

Aussi, le choix du stérilet suscite des craintes quant à ses effets secondaires, principalement des douleurs ou des saignements.

La première motivation derrière un choix contraceptif étant la volonté d’éviter une grossesse, l’efficacité de chacune des méthodes disponibles est un élément central dans la prise de décision des femmes ayant participé à la recherche. Malgré des réticences liées à des effets indésirables, la contraception hormonale est perçue comme une méthode efficace pour prévenir une grossesse non désirée. Pour Mme G., la fiabilité de la pilule pèse parfois plus lourd dans la balance que les effets nocifs qu’elle y perçoit, ce qui l’amène à choisir la pilule à différents moments dans sa vie – « je trouvais que c’était le moyen le plus sûr », dit-elle – avant de l’arrêter à nouveau en raison de préoccupations concernant les effets secondaires.

Les difficultés liées à l’utilisation d’une méthode s’ajoutent aux préoccupations quant aux effets secondaires et à la recherche d’efficacité dans la réflexion sur le choix d’une méthode contraceptive. Les récits recueillis soulignent que la rigueur quotidienne qu’exige l’observance de la pilule mène souvent à se détourner de cette méthode. C’est le cas de Mme H : « ça me fatiguait d’avoir à prendre un comprimé tous les jours ». Comme plusieurs, elle s’est tournée à différentes périodes de sa vie vers des méthodes moins lourdes en matière d’observance, telles que le stérilet, l’anneau ou l’implant, pour ensuite les abandonner en raison d’effets indésirables ou de leur coût. Deux femmes ont explicitement nommé éviter les méthodes impliquant un suivi médical, l’accès aux soins contraceptifs s’avérant trop difficile. Globalement, les récits recueillis révèlent que la charge contraceptive est lourde à porter : elle exige des femmes de jongler avec plusieurs contraintes et leur demande d’y consacrer temps et énergie. Lorsqu’aux inconvénients inhérents à chaque méthode contraceptive s’additionnent les problèmes d’accès aux soins ou de qualité des soins, la planification familiale peut devenir un défi de taille.

Parallèlement aux aspects complexes qui déterminent les choix contraceptifs, les expériences de soins au Québec relatées dans les entretiens sont mitigées. Les femmes rapportent aussi bien des expériences positives où elles se sont senties accueillies, respectées (n=7, 13 occurrences), adéquatement informées (n=6, 12 occurrences) et rassurées par les soignant∙e∙s (n=5, 12 occurrences), que pas suffisamment écoutées (n=5, 20 occurrences). Une certaine froideur (n=6, 13 occurrences) et des interventions trop rapides (n=6, 9 occurrences) ou pas assez informatives (n=5, 12 occurrences) sont également déplorées, tandis que le fait d’être conseillées (n=7, 10 occurrences) et de bénéficier d’un suivi (n=5, 11 occurrences) est apprécié. Ces éléments illustrent ce qui est important elles au niveau de la qualité des soins, et que les expériences sont très variables selon les soignant∙e∙s rencontré∙e∙s.

Constats transversaux

En somme, les parcours par lesquels les femmes immigrantes interrogées accèdent (ou pas) à des ressources de santé reproductive, en vue d’une autonomie procréative, sont assez ardus malgré leur volonté d’obtenir des soins contraceptifs et leur capacité à chercher ces ressources. Il faut rappeler ici que notre échantillon se caractérise par un taux de diplomation très élevé, ce qui est plus favorable à un bon niveau de littératie en santé, d’habiletés à chercher de l’information, de motivation à utiliser la contraception et d’outils pour faire valoir ses droits et besoins. Malgré ces avantages, les premières étapes du parcours de soin restent complexes pour les femmes que nous avons rencontrées. Après être parvenues à passer les portes d’institution de soins, nos participantes ont témoigné à part à peu près égale d’expériences de soins désagréables ou satisfaisantes. Or, les expériences négatives peuvent être lourdes d’implications, en dissuadant les femmes de recourir aux services qui pourraient leur donner accès à des méthodes contraceptives efficaces, sans avoir à négocier leur usage avec leurs partenaires (ce qui est inévitable avec le condom, méthode la plus utilisée : 54 % de la population canadienne y a recours – cf. Black et al., 2015).

Compte tenu des difficultés d’accès et des enjeux relevés quant à la qualité des soins, il n’est pas surprenant que 4 des 12 participantes à cette recherche aient expliqué être retournées dans leur pays de naissance pour obtenir des soins de santé reproductive : elles trouvaient plus facilement ce qu’elles recherchaient en termes de disponibilité des soins et de relation avec le personnel soignant. Le témoignage de Mme I. est particulièrement éclairant :

« [j]e veux rien savoir de la gynécologie ici : c’est trop compliqué, et ils ont aucun tact. C’est fou. Alors je suis allée voir mon gynéco au Mexique. Au Mexique c’est des gynécos privés, ça coûte de l’argent, mais j’ai une heure, au moins une heure de rencontre avec mon gynéco, qui me pose toutes les questions, tout tout tout. Qui va me faire tout, le pap test, il va me faire la coloscopie, il va me toucher les seins. Il va tout faire, la caméra, l’écho, c’est hyper technologie, 1000 %. Ça va me coûter 50 $. Fait que bien sûr que je préfère aller faire mes choses là-bas ».

Ainsi, certaines des femmes rencontrées n’hésitent pas à se servir de l’avantage économique que leur a apporté leur parcours migratoire pour payer des soins privés dans leur pays de naissance, ou alors bénéficient encore de droits d’accès à une assurance maladie dans leur pays de nationalité.

Discussion

Le modèle de Lévesque et al. (2013) utilisé pour l’analyse des données a permis de mettre en évidence les obstacles existant à chaque étape du parcours de soin, ainsi que les leviers identifiés par les femmes que nous avons interrogées. Les éléments les plus fréquemment nommés sont les obstacles suivants (par ordre de fréquence sur le plan des occurrences) : une méconnaissance du système de santé, les coûts élevés des méthodes contraceptives médicalisées, les problèmes d’accès à un∙e médecin, les préoccupations vis-à-vis des effets secondaires et le manque d’écoute lors de consultations médicales. Des leviers pour l’accès aux soins de santé reproductive, bien que moins souvent abordés, sont également relevés : la capacité à chercher de l’information de manière autonome, la qualité des conseils donnés, le sentiment de se sentir accueillie et respectée, le fait d’être référée à un∙e soignant∙e par son réseau, et la facilité d’accès des services. L’utilisation du modèle de Lévesque et al. (2013) permet d’identifier que les obstacles et leviers se situent tant du côté des femmes que du système de santé, à différents moments du parcours de soin, prenant ainsi en compte les multiples dimensions qui façonnent ce parcours. Par contre, ce modèle n’est pas très bien adapté à l’analyse des interactions entre les différents facteurs influençant l’utilisation ou non de ressources de santé reproductive, ce qui serait une piste pertinente pour des recherches ultérieures.

Les constats tirés des témoignages recueillis rejoignent en grande partie ceux qui ont été réalisés dans d’autres provinces du Canada et à l’international. Les craintes des femmes rencontrées vis-à-vis d’éventuels effets secondaires font écho à la recherche menée par Wiebe (2013) en Colombie-Britannique, qui constatait que les femmes immigrantes arrivées au Canada il y a moins de 5 ans se montraient plus préoccupées à ce sujet (67,7 % vs 51,6 % des femmes nées au Canada). Aussi, la difficulté à « naviguer » au sein du système de santé, qui était relevée dans différentes recherches (cf. métarevues de Ostrach, 2013, et Machado, 2021), est très largement évoquée dans les entretiens. En ce qui concerne la problématique d’accès à une consultation médicale, cette réalité est à situer dans le contexte québécois (Commissaire à la santé et au bien-être, 2017) : le mécanisme du médecin de famille, facilitant l’accès aux soins et le suivi médical, est déficient au regard du grand nombre de « patient∙e∙s orphelin∙e∙s »[13]. Ceci concerne l’ensemble de la population mais selon les données les plus récentes, reposant sur une enquête menée par l’Institut de la statistique du Québec, le taux d’accès à la médecine de famille est deux fois moindre (37,3 % vs 81 %) pour les néo-Québécois∙es arrivé∙e∙s il y a moins de 5 ans (Dubé-Linteau et al., 2013). Nous pouvons supposer que la population immigrante est toujours surreprésentée dans les personnes qui ne bénéficient pas de ce mécanisme. Cette problématique vécue par l’ensemble de la population complexifie l’accès aux soins pour toutes et tous, mais les néo-Québécois∙es (et plus particulièrement celles et ceux d’immigration récente) peuvent éprouver encore plus de difficultés pour rencontrer un médecin. Les femmes que nous avons interrogées ont amplement témoigné des heures d’attentes aux cliniques sans-rendez-vous et de la difficulté de se faire prescrire une méthode de contraception.

Lorsqu’un∙e soignant∙e peut finalement être rencontré∙e, nos observations rejoignent également des constats opérés à l’international (Ostrach, 2013) ou au Canada (Machado, 2021) : la qualité des soins laisse régulièrement à désirer, les principales problématiques relevées par les femmes interrogées étant un manque d’écoute, de bienveillance et de temps passé pour expliquer les différentes options et leur laisser l’espace d’une décision éclairée quant à leur méthode contraceptive. Les coûts liés à l’utilisation d’une méthode médicalisée ont aussi été souvent évoqués dans les entretiens, ceux-ci pouvant être déterminants pour les choix des femmes.

Au niveau des parcours de soin, le rôle joué par l’entourage s’avère important pour les femmes que nous avons rencontrées, à l’instar des constats opérés dans d’autres contextes sociétaux. Il ressort que celui-ci permet à la fois d’obtenir des informations sur les ressources existantes et de donner confiance dans la qualité des services disponibles – ce qui constitue deux aspects clés pour initier des démarches en vue d’un rendez-vous. Par contre, la barrière de la langue n’a pas été relevée dans nos entrevues, mais ceci peut s’expliquer par un biais de sélection : les participantes devaient parler le français ou l’anglais afin de pouvoir être interviewées dans le cadre de notre recherche, ce qui ne nous a pas donné accès aux réalités de femmes ne pouvant pas communiquer dans les langues officielles du Canada.

Ainsi, les résultats de notre recherche tendent à montrer que les problématiques rencontrées dans d’autres contextes, au niveau du droit à la santé reproductive, existent également au Québec – et peut-être même plus qu’ailleurs au regard des enjeux d’accessibilité des soins de médecine générale qui se posent pour l’ensemble de la population. Ils pointent aussi que le fait de ne pas pouvoir bénéficier d’un suivi spécialisé en gynécologie est déploré par les femmes qui ont connu ce type d’accompagnement, dans le cadre de pays où celui-ci est assez largement offert aux femmes pour faciliter l’accès aux soins de santé reproductive. Nos observations permettent de saisir plus finement les attentes des femmes vis-à-vis de la qualité des soins relatifs au contrôle de la fécondité : être à l’écoute des besoins et préoccupations des femmes, ainsi que prendre le temps de présenter les différentes options possibles sont deux aspects clés qui ressortent des entretiens. Ils s’avèrent être des caractéristiques importantes pour que l’expérience vécue par les femmes soit positive et pour faciliter l’adhésion et l’observance contraceptive.

Afin que ces caractéristiques soient pleinement rencontrées dans la qualité des soins donnés en contexte interculturel, la compétence et la sécurité culturelles – tels que définis par Merry et al. (2020)[14] – sont sans aucun doute des facteurs facilitants. Le fait d’être à l’écoute et de prendre le temps d’expliquer les soins proposés implique, en arrière-plan, d’être ouvert à d’autres visions du monde et d’avoir conscience des différentiels de pouvoir et conditions de vie influençant le recours aux soins. La qualité des soins gagne à considérer que les personnes ayant un parcours migratoire ne sont pas figées dans des habitudes et représentations issues de leur culture d’origine, mais qu’elles évoluent au travers de la rencontre d’une autre culture, de la création de nouveaux liens et du fait d’occuper une place sociale différente dans la société d’accueil. Par ailleurs, elles exercent une influence dans leurs pays d’accueil et de naissance, par le biais des liens développés et maintenus de part et d’autre, comme le souligne Villa-Torres :

« [a]nother important contribution of transnationalism is that it facilitates the exploration of what happens to both the communities of origin and destination (Carrillo, 2012; Vertovec, 2009). Rather than viewing migrants as being passive carriers of a culture and recipients of another new culture, transnational migrants have the ability to promote changes in both their places of origin and destination » (Villa-Torres, 2017, p. 71).

En ce sens, il est souhaitable que les intervenant∙e∙s du champ de la santé ne présument pas des « manières d’appartenir » et « manières d’être » (Merry et al., 2020), par lesquelles les femmes immigrantes ont été et sont encore reliées à des groupes sociaux, des habitudes et visions du monde, mais aussi vis-à-vis desquels elles établissent la plupart du temps un rapport critique favorisé par leur expérience migratoire. Les femmes que nous avons rencontrées ont régulièrement tenu des propos témoignant de cette mise à distance, qui reflète l’aspect évolutif des relations entretenues avec une culture – qui est, de plus, elle-même toujours en mouvement. Les ponts qui subsistent, au travers des relations familiales et retours ponctuels dans le pays de naissance en particulier, continuent certes à influencer les choix des femmes sur le plan procréatif. Cependant, le parcours migratoire tend à créer une marge d’autonomie supplémentaire – tant par rapport aux normes qui prévalent dans la société d’accueil que celle d’origine. Tenir compte de ces dynamiques dans l’intervention de santé reproductive incite à explorer comment les femmes se positionnent par rapport à la contraception, de manière singulière, et à prendre appui sur leur biculturalisme pour identifier ce qu’elles souhaitent, face aux représentations et attentes sociales existant de part et d’autre des deux cultures. Du côté des intervenant∙e∙s, il s’agit d’une opportunité d’interroger leurs pratiques, en rencontrant d’autres attentes et visions du monde, pour les réajuster, ou pour réaffirmer certains principes directeurs qui se montrent pertinents, quel que soit le contexte d’intervention, pour la qualité des soins. La prise en compte des réalités et positionnements des femmes immigrantes peut ainsi s’avérer un levier pour leur droit à la santé, mais aussi plus largement pour leur autonomie sur le plan procréatif.